茨城県小児慢性特定疾患治療研究事業のご案内

詳しいことはひたちなか保健所にお問い合わせください。

【新規で申請をする方へ】

１　医療費の助成の対象となる方（次の項目を全て満たす方が対象）

●茨城県内に住所を有する18歳未満で，国が定める対象疾患及びその疾患の認定基準に該当する児童

なお，茨城県単独事業に該当となった場合は，対象年齢制限がありますので保健所に確認して下さい。

●国民健康保険等，何らかの医療保険に加入している方（生活保護を受けている方は，疾患や病状によっては対象になる場合があります）

●茨城県単独事業に該当となった場合，就学年齢で，所得制限により，生計中心者の前年（前々年）の所得額が，393万円未満であること（扶養親族１人につき30万円を加算）

２　医療費の助成の範囲

医療費の助成が受けられるのは，承認された疾患のうち，保険の適用となるものに限られます。また，一部助成の対象外となるものもあります。

自己負担額はこちら

３　有効期間

医療受診券の有効期間は，原則として申請書の受理日から１年以内です。

なお，特別な理由があって書類の提出が遅れる場合には，予め保健所にご相談ください。

４　申請に当たって必要なもの

(1) 小児慢性特定疾患受診券交付申請書（様式第２号）

(2) 小児慢性特定疾患医療意見書（様式第３号の１〜第３号の1２までの該当する様式）

※注 ・疾病によって様式が異なります。（概ね３ヶ月以内に記載されたものが必要）

・成長ホルモン治療の継続が必要な方は，小児慢性特定疾患医療意見書用成長ホルモン治療用意見書（様式第３号の12）も必要です。

(3) 当該申請に係る児童の住民票抄本または世帯全員の住民票謄本

(4) 意見書についての同意書（様式第６号）

(5) 重症患者認定申請書（様式第７号）及びその証明書類（該当する方のみ）

(6) 当該申請に係る児童の健康保険証のコピー

(7) 世帯調書（様式第２号の２）･･･(3)で世帯全員の住民票謄本を提出する場合は省略

(８) 返信用封筒（長３型（縦23.5cm×横12cm）に90円切手を貼り郵便番号・住所・氏名を記載）

(９)健康保険上の所得区分の照会の同意書

(10) 生計中心者の所得に関する状況が確認できる書類

※(7)(10)の書類は，疾患等により申請時に省略できる場合があります。