茨城県水戸保健所

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1. 自立支援医療費（育成）支給認定申請書(pdf)
2. 自立支援医療（育成医療）意見書(pdf)
3. 市町村民税課税証明書（医療を受ける日の属する年度分，ただし４月から６月に医療を受ける場合は前年度分）
   市町村民税課税証明書に記載される扶養人数により世帯の確認を行うため，証明項目が省略されていないもの。
   ※　同一保険証の学生以外の方，全員分必要です。
   ※　非課税世帯は世帯に応じて，保護者（父母）それぞれの収入を確認できる書類（課税（非課税）証明書　他）が必要となりますので，下記にお問い合わせ下さい。
4. 健康保険証（受給者と同じ保険に入っている人全員のものが必要です）とそのコピー。
5. 印鑑
6. 返信用に80円切手を貼った封筒（サイズ長3，12cm×23.5cm）
7. 住民票謄本（国民健康保険加入の場合のみ）
8. 特定疾病療養受領証（腎臓障害に対し人工透析療法を受ける場合のみ）

※申請書はPDFファイルで掲載しています。ご覧になる場合は，Adobeリーダーのインストールが必要です。

お問い合わせ先