ここから本文です。
更新日:2019年3月18日
※別紙1及び別紙13を平成31年度用のものに更新しました。
届出の締切は、当日必着です。(郵便の消印日ではありません。)
サービス種類 | 介護サービス | 介護予防サービス |
訪問系サービス | ||
通所系サービス | ||
短期入所生活介護 介護老人福祉施設 |
||
介護老人保健施設 訪問リハビリテーション 通所リハビリテーション 短期入所療養介護 |
||
介護療養型医療施設 短期入所療養介護 |
||
介護医療院 訪問リハビリテーション 通所リハビリテーション 短期入所療養介護 |
||
特定施設入居者生活介護 | ||
福祉用具貸与 | ||
全サービス |
【注意事項】
介護給付費算定に係る体制等に関する届出に伴う添付書類一覧(エクセル:91KB)
特別地域加算 |
|
中山間地域等における小規模事業所加算 |
|
訪問看護ターミナルケア体制 通所介護個別機能訓練加算 |
|
若年性認知症利用者(入所者・患者)受入加算 |
|
栄養改善体制 |
|
口腔機能向上体制 |
|
運動器機能向上体制 |
|
認知症短期集中リハビリテーション加算(通所リハビリ) |
|
介護老人福祉施設個別機能訓練加算 |
|
夜間看護体制 |
|
ユニットケア体制 |
|
看護体制加算(短期入所生活介護) |
|
看護体制加算(介護老人福祉施設) |
|
夜勤職員配置加算(短期入所生活介護) |
|
夜勤職員配置加算(介護老人福祉施設) |
|
夜勤職員配置加算(保健施設・短期療養) |
|
療養食加算 |
|
身体拘束廃止取組の有無 在宅・入所相互利用体制 |
|
準ユニットケア体制 |
|
看取り介護体制 |
|
認知症専門ケア加算 |
|
認知症ケア加算 |
|
介護老人保健施設ターミナルケア加算 |
|
認知症短期集中リハビリテーション加算(医療施設) |
|
短期利用型特定施設入居者生活介護 |
|
生活機能向上グループ活動加算 |
|
特定施設入居者生活介護看取り介護体制 |
|
介護老人保健施設1..短期入所療養介護在宅強化型 |
|
介護老人保健施設2..短期入所療養介護療養強化型 |
|
介護老人保健施設3..短期入所療養介護療養強化型 |
|
通所介護・通所リハビリテーション中重度ケア体制加算 |
|
通所介護認知症加算 |
|
選択的サービス複数実施加算 |
|
短期入所生活介護個別機能訓練加算 |
|
特定施設入居者生活介護認知症ケア加算 |
|
短期集中リハビリテーション実施加算 |
|
訪問リハビリテーションリハビリテーションマネジメント加算 |
|
チェック表46-2(27KB) |
介護予防訪問リハビリテーションリハビリテーションマネジメント加算 |
通所リハビリテーションリハビリテーションマネジメント加算 |
|
チェック表47-2(27KB) | 介護予防通所リハビリテーションリハビリテーションマネジメント加算 |
短期集中個別リハビリテーション実施加算 |
|
生活行為向上リハビリテーション加算 |
|
短期入居生活介護医療連携体制強化加算 |
|
チェック表51-1(34KB) | 共生型通所介護生活相談員配置等加算 |
チェック表51-2(33KB) | 共生型短期入所生活相談員配置等加算 |
チェック表52(34KB)(エクセル:35KB) | 生活機能向上連携加算 |
チェック表53(30KB) |
通所リハビリテーションリハビリテーション提供体制 |
チェック表54(26KB) | 介護老人福祉施設障害者生活支援体制 |
チェック表55-1(34KB) | 介護療養型医療施設(病院)入院患者に関する基準 |
チェック表55-2(35KB) | 介護療養型医療施設(診療所)入院患者に関する基準 |
チェック表56(28KB) | 介護医療院移行定着支援加算 |
職員別資格等一覧表 |
|
職員別勤続年数一覧表 |
|
職員別勤務形態一覧表 |
|
勤務する従事者の名簿 |
|
理学療法、作業療法または言語聴覚療法の施設基準に係る届出書 |
|
精神作業療法の施設基準に係る届出書 |
|
経歴書 |
介護職員処遇改善加算の計画書については、別途該当ページでご確認ください。
様式 | 届出をする加算等の名称 | 届出するサービス |
別紙5(31KB) | 介護給付費の割引率の設定について |
居宅サービス 介護老人福祉施設 |
別紙6(29KB) | 平面図 | 全サービス |
別紙7(34KB) | 勤務形態一覧表 | 全サービス |
別紙8(32KB) | 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制 | 訪問看護 |
別紙8-2(33KB) | 看護体制強化加算に係る届出書 | 訪問看護 |
別紙9(28KB) | 夜間看護体制に係る届出書 | 特定施設入居者生活介護 |
別紙9-2(55KB) | 看護体制加算に係る届出書 | 短期入所生活介護 |
別紙9-3(31KB) | 看護体制加算に係る届出書 | 介護老人福祉施設 |
別紙9-4(31KB) | 看取り介護体制に係る届出書 | 介護老人福祉施設 |
別紙10(39KB) | 特定事業所加算に係る届出書 | 訪問介護 |
別紙11(33KB) | 栄養マネジメントに関する届出書 | 施設サービス |
別紙12(33KB) | サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 訪問入浴 |
別紙12-2(30KB) | サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 訪問看護 |
別紙12-3(29KB) | サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 訪問リハビリテーション |
別紙12-5(31KB) | サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
通所介護 通所リハビリテーション |
別紙12-6(40KB) | サービス提供体制強化加算・日常生活継続支援加算 | 短期入所生活介護 介護老人福祉施設 |
別紙12-7(33KB) | サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
短期入所療養介護 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 介護医療院 |
別紙12-14(33KB) | サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 特定施設入居者生活介護 |
別紙13(92KB) | 基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 |
介護老人保健施設 (在宅強化型・基本型) |
別紙13-2(36KB) | 基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出 |
介護老人保健施設 (療養型) |
別紙13-3(39KB) | 基本施設サービス費に係る届出 |
介護療養型医療施設 (療養機能強化型) |
別紙13-4(37KB) | 基本施設サービス費に係る届出 |
介護療養型医療施設 (療養機能強化型以外) |
別紙13-5(39KB) | 基本施設サービス費に係る届出 | 介護医療院(1型) |
別紙13-6(35KB) | 基本施設サービス費に係る届出 | 介護医療院(2型) |
別紙14(29KB) | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 | 訪問看護 |
別紙15(30KB) | 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 | 訪問介護 |
別紙17(31KB) | 社会参加支援加算に係る届出 | 訪問リハビリテーション |
別紙18(31KB) | 社会参加支援加算に係る届出 | 通所リハビリテーション |
別紙19(35KB) | ADL維持等加算に係る届出書 | 通所介護 |
別紙20(30KB) | 入居継続支援加算に関する届出 | 特定施設入居者生活介護 |
別紙21(31KB) | 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 | 介護老人福祉施設 |
別紙22(31KB) | 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 |
介護老人福祉施設 短期入所生活介護 |
別紙23(30KB) | 褥瘡マネジメントに関する届出書 |
介護老人福祉施設 介護老人保健施設 |
別紙24(41KB) | 重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 | 介護医療院 |
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。
このページに関するお問い合わせ
より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください