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更新日:2016年4月14日

介護保険法に基づく実地指導に係る事前提出書類等

事前提出書類及び当日に準備する書類等

1.事前提出書類

(1)自己点検票

介護保険室ホームページに別途掲出している『4事業者届出関係』の

『介護保険法に基づく実地指導に係る自己点検票』の中の該当する様式を選択し作成して下さい。

(2)指導事前資料

次表の下に記載したア~キのうち、表で〇を付した書類及び表のイ欄で指定する付表の様式

NO

事業所名(「介護予防」を含む)

1

訪問介護

付表1

 

 

2

訪問入浴介護

付表2

 

 

3

訪問看護

付表3

 

 

4

訪問リハビリテーション

付表4

 

 

5

居宅療養管理指導

付表5

 

 

6

通所介護

付表6

7

通所リハビリテーション

付表7

8

短期入所生活介護

付表8

9

短期入所療養介護

付表9

10

特定施設入居者生活介護

付表10

11

福祉用具貸与

付表11

 

 

12

特定福祉用具販売

付表12

 

 

13

居宅介護支援

付表13

 

 

14

介護老人福祉施設

付表14

15

介護老人保健施設

付表15

16

介護療養型医療施設

付表16

 

…「指導事前資料表紙」……別紙様式1(エクセル:71KB)
・該当する事業所の様式を選択し作成して下さい。

…「事業所の概要」
・介護保険室ホームページに別途掲出している『4事業者届出関係』の
『事業者指定,変更等に係る申請様式等について』の中の該当する付表を選択し作成して下さい。

…「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」……別紙様式2(ワード:84KB)
・指導月の前々月の勤務実績を記載して下さい。

…「運営規程及び重要事項説明書」

…「利用者の状況」……別紙様式3(エクセル:55KB)
・該当するシートを選択し作成して下さい。

…「行動障害のある利用者及び身体拘束者名簿」……別紙様式4(ワード:40KB)

…「事業所(施設)平面図」

2.当日に準備する書類等

(1)人員基準に関する書類

ア…組織図(兼務状況がわかる書類)

イ…職員勤務表(シフト表,直近3ヶ月分)

ウ…タイムカード又は出勤簿

エ…職員の資格を証する書類

オ…雇用契約書及び辞令

(2)設備基準に関する書類

ア…平面図(「指導事前資料」として提出していない場合)

イ…設備・備品台帳

(3)運営基準に関する書類

ア…就業規則

イ…契約書及び同意に関する書類

ウ…サービス提供計画書(ケアプランを含む)

エ…サービス提供の記録(日報,業務日誌)

オ…職員の研修に関する書類

カ…非常災害対策及び緊急連絡体制等に関する書類

キ…事故防止対応マニュアル,事故に関する記録

ク…苦情処理マニュアル,苦情に関する記録

ケ…市町村に送付した情報提供等に係る記録

(4)介護報酬に関する書類

ア…介護給付費請求書(直近3か月分)

イ…介護給付費明細書(直近3か月分)

ウ…利用者に対する請求書,領収証の控(直近3か月分)

エ…加算の算定要件が整っていることを確認できる書類(計画書,計算書,実績報告書,実施記録など)

オ…会計関係書類(事業ごとに分けられているもの)

(5)その他

ア…利用者(入所者)名簿

イ…直近3か月の利用者数がわかる資料

ウ…利用者の要介護度がわかる資料

エ…指定申請書類・指定更新申請書・変更届出書類の控え

 

留意点

(1)書類等については,必要な都度,速やかに提示できるよう準備をお願いします。

(2)PC処理等を行っているため,書類として管理を行っていない場合は,それらのデータを画面上で確認できるよう準備をお願いします。

(3)当日に追加で資料の提示をお願いする場合がありますので,ご了承願います。

(4)上記書類の中で,該当する書類がない場合は,今回の実施指導のためだけに新たに作成する必要はありません。

 

 

 

このページに関するお問い合わせ

保健福祉部長寿福祉課地域ケア推進室

茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3343

FAX番号:029-301-3348

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