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更新日:2023年12月21日
小児慢性特定疾病の変更申請について
住所・保険証・世帯員等、申請していただいた内容に変更が生じた場合には、変更の申請が必要になります。
変更する内容によって、提出していただく書類が異なりますので、該当するものをご準備の上で保健所にご提出ください。
申請について
申請の種類
1.氏名・住所の変更
必要書類（全員共通）
下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。
| 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|
| 小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届（別紙様式第4号） |
・患者氏名、住所等の必要事項を記載してください。 ・変更になる事項にチェックを付け、変更前後の情報を記載してください。 |
| 変更内容が確認できる公的書類（住民票、免許証、保険証等）のコピー |
・住所、氏名等の変更事項が確認できる公的書類を提出してください。 |
| 受給者証 |
・健康保険等、他に変更がないか確認してください。 ・コピーではなく原本を持参してください。 |
必要書類（該当者のみ）
該当する方のみ必要になる書類です。該当する場合はご準備ください。
| 該当する場合 | 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|---|
| 郵送申請の場合 | 84円切手を貼った返信用封筒 |
・長3形（23.5×12cm）に84円分の切手を貼ってください。 ・患者様の郵便番号、住所、氏名を記載したものをご用意ください。 |
| 新たな受給者証の発行を希望する場合 |
必要書類のダウンロード
使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。
| 書類名 | 書類のダウンロード |
|---|---|
|
小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届 （別紙様式第4号） |
2.保険証の変更（課税額の変更がある場合）
必要書類（全員共通）
下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。
| 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|
| 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号） |
・変更に丸を付け、必要情報を記載してください。 |
| 小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届（別紙様式第4号） |
・患者氏名、住所等の必要事項を記載してください。 ・変更になる事項にチェックを付け、変更前後の情報を記載してください。 |
| 健康保険証のコピー |
社会保険に加入されていて、患者様以外が被保険者の場合 →患者様本人と被保険者の保険証のコピーが必要になります。 社会保険に加入されていて、患者様が被保険者の場合 →患者様本人の保険証のコピーが必要になります。 国民健康保険に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。 国民健康保険組合に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険組合に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。 |
| 受給者証 |
・健康保険等、他に変更がないか確認してください。 ・コピーではなく原本を持参してください。 |
必要書類（該当者のみ）
該当する方のみ必要になる書類です。該当する場合はご準備ください。
| 該当する場合 | 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|---|
| 国民健康保険組合に加入されている場合 | 市町村民税（非）課税証明書 |
・世帯全員分の（非）課税証明書が必要になります。（所得が無い場合は、中学生以下の方の提出は必要ありません。） ・申請日が4月～6月の場合は、前年度のものを、それ以外の月の場合は、申請年度のものを提出してください。 ・非課税の場合、お住まいの市町村によって提出いただく書類が異なります。 小美玉市・茨城町・大洗町→非課税証明書 笠間市・城里町→課税証明書 |
| 社会保険に加入されていて、非課税の場合 | ||
| 世帯員が増加・減少する場合 | 世帯調書（別紙様式第1号-1） |
【増加する場合】 ・新しく追加になった世帯員の方の個人番号（マイナンバー）を記載してください。 ※受付時に番号を確認しますので、世帯調書に個人番号を記入された方分の本人確認書類（マイナンバーカード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しなどの番号が確認できる書類）を持参してください。 【減少する場合】 ・世帯員から外れる方の氏名、生年月日等を記載し、削除に丸を付けてください。 |
| 郵送申請の場合 | 84円切手を貼った返信用封筒 |
・長3形（23.5×12cm）に84円分の切手を貼ってください。 ・患者様の郵便番号、住所、氏名を記載したものをご用意ください。 |
| 新たな受給者証の発行を希望する場合 |
必要書類のダウンロード
使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。
| 書類名 | 書類のダウンロード |
|---|---|
|
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （別紙様式第1号） |
|
|
小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届 （別紙様式第4号） |
|
| 世帯調書（別紙様式第1号-1） |
3.保険証の変更（課税額の変更がない場合）
必要書類（全員共通）
下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。
| 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|
| 小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届（別紙様式第4号） |
・患者氏名、住所等の必要事項を記載してください。 ・変更になる事項にチェックを付け、変更前後の情報を記載してください。 |
| 健康保険証のコピー |
社会保険に加入されていて、患者様以外が被保険者の場合 →患者様本人と被保険者の保険証のコピーが必要になります。 社会保険に加入されていて、患者様が被保険者の場合 →患者様本人の保険証のコピーが必要になります。 国民健康保険に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。 国民健康保険組合に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険組合に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。 |
| 受給者証 |
・健康保険等、他に変更がないか確認してください。 ・コピーではなく原本を持参してください。 |
必要書類（該当者のみ）
該当する方のみ必要になる書類です。該当する場合はご準備ください。
| 該当する場合 | 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|---|
| 郵送申請の場合 | 84円切手を貼った返信用封筒 |
・長3形（23.5×12cm）に84円分の切手を貼ってください。 ・患者様の郵便番号、住所、氏名を記載したものをご用意ください。 |
| 新たな受給者証の発行を希望する場合 |
必要書類のダウンロード
使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。
| 書類名 | 書類のダウンロード |
|---|---|
|
小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届 （別紙様式第4号） |
4.指定医療機関の追加・変更
必要書類（全員共通）
下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。
| 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|
| 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号） |
・変更に丸を付け、必要情報を記載してください。 ・裏面の指定医療機関を忘れずに記載してください。また、追加する医療機関だけでなく、これまでに申請している医療機関を含めて記載してください。 |
| 受給者証 |
・健康保険等、他に変更がないか確認してください。 ・コピーではなく原本を持参してください。 |
必要書類（該当者のみ）
該当する方のみ必要になる書類です。該当する場合はご準備ください。
| 該当する場合 | 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|---|
| 郵送申請の場合 | 84円切手を貼った返信用封筒 |
・長3形（23.5×12cm）に84円分の切手を貼ってください。 ・患者様の郵便番号、住所、氏名を記載したものをご用意ください。 |
| 新たな受給者証の発行を希望する場合 |
必要書類のダウンロード
使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。
| 書類名 | 書類のダウンロード |
|---|---|
|
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （別紙様式第1号） |
5.疾病の追加・変更
必要書類（全員共通）
下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。
| 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|
| 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号） |
・申請者は被保険者（保護者等）になります。 ・申請の件でお電話をすることがありますので、日中連絡が付くお電話番号を記載してください。 |
| 医療意見書 |
・小児慢性特定疾病指定医が記載したものを提出してください。 ・医師記載年月日から3か月以内のものが有効になります。 |
|
研究利用に関する同意書（別紙様式第5号） |
・申請される日付と患者様の住所・氏名、申請者の氏名を記載の上、提出してください。 |
| 受給者証のコピー |
・現在お使いの受給者証のコピーを提出してください。 ・記載事項に変更があるか確認してください。 |
| 84円切手を貼った返信用封筒 |
・長3形（23.5×12cm）に84円分の切手を貼ってください。 ・患者様の郵便番号、住所、氏名を記載したものをご用意ください。 |
必要書類（該当者のみ）
該当する方のみ必要になる書類です。該当する場合はご準備ください。
| 該当する場合 | 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|---|
| 重症患者認定申告をされる場合 |
・重症患者認定申告書（別紙様式第2号） ・証明書類（身体障碍者手帳の写し、医療意見書等） |
・該当する状態や病状にチェックをしてください。 |
| 高額かつ長期の申請をされる場合 |
・重症患者認定申告書（別紙様式第2号） ・証明書類（自己負担上限額管理手帳の写し、領収書） |
・申請月を含めた12カ月間に、医療費の総額（10割）負担で50,000円を超える月が6回以上ある場合に高額かつ長期に該当します。 ・申告書は、高額治療継続者にチェックをして提出してください。 ・該当する月の自己負担上限額管理手帳のコピーと表紙のコピーを提出してください。 |
| 成長ホルモン治療を行っている場合 |
・成長ホルモン治療の医療意見書 ・検査結果 |
・記載から3か月以内のものが有効になります。 |
| 人工呼吸器装着の申請をされる場合 | 人工呼吸器等装着者証明書 |
・医師に作成を依頼してください。 |
必要書類のダウンロード
使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。
| 書類名 | 書類のダウンロード |
|---|---|
|
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （別紙様式第1号） |
|
| 医療意見書 | 医療意見書（小児慢性特定疾病情報センター） |
| 研究利用に関する同意書（別紙様式第5号） | |
| 重症患者認定申告書（別紙様式第2号） | |
| 人工呼吸器等装着者証明書（別紙様式第3号） |
6.世帯員の増加・減少
必要書類（全員共通）
下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。
| 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|
| 小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届（別紙様式第4号） |
・患者氏名、住所等の必要事項を記載してください。 ・変更になる事項にチェックを付け、変更前後の情報を記載してください。 |
| 世帯調書（別紙様式第1号-1） |
【増加する場合】 ・新しく追加になった世帯員の方の個人番号（マイナンバー）を記載してください。 ※受付時に番号を確認しますので、世帯調書に個人番号を記入された方分の本人確認書類（マイナンバーカード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しなどの番号が確認できる書類）を持参してください。 【減少する場合】 ・世帯員から外れる方の氏名、生年月日等を記載し、削除に丸を付けてください。 |
| 健康保険証のコピー |
社会保険に加入されていて、患者様以外が被保険者の場合 →患者様本人と被保険者の保険証のコピーが必要になります。 社会保険に加入されていて、患者様が被保険者の場合 →患者様本人の保険証のコピーが必要になります。 国民健康保険に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。 国民健康保険組合に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険組合に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。 |
| 受給者証のコピー |
・健康保険等、他に変更がないか確認してください。 ・コピーではなく原本を持参してください。 |
必要書類（該当者のみ）
該当する方のみ必要になる書類です。該当する場合はご準備ください。
| 該当する場合 | 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|---|
| 郵送申請の場合 | 84円切手を貼った返信用封筒 |
・長3形（23.5×12cm）に84円分の切手を貼ってください。 ・患者様の郵便番号、住所、氏名を記載したものをご用意ください。 |
| 新たな受給者証の発行を希望する場合 |
必要書類のダウンロード
使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。
| 書類名 | 書類のダウンロード |
|---|---|
|
小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届 （別紙様式第4号） |
|
| 世帯調書（別紙様式第1号-1） |
7.世帯内受給者の増加・減少
必要書類（全員共通）
下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。
| 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|
| 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号） |
・変更に丸を付け、必要情報を記載してください。 |
| 健康保険証のコピー |
社会保険に加入されていて、患者様以外が被保険者の場合 →患者様本人と被保険者の保険証のコピーが必要になります。 社会保険に加入されていて、患者様が被保険者の場合 →患者様本人の保険証のコピーが必要になります。 国民健康保険に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。 国民健康保険組合に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険組合に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。 |
|
受給者証のコピー（本人分） |
・健康保険等、他に変更がないか確認してください。 ・コピーではなく原本を持参してください。 |
| 世帯内受給者の受給者証のコピー |
・同じ医療保険に加入していて、指定難病または小児慢性特定疾病の受給を受けている方の受給者証のコピーを提出してください。 |
| 84円切手を貼った返信用封筒 |
・長3形（23.5×12cm）に84円分の切手を貼ってください。 ・患者様の郵便番号、住所、氏名を記載したものをご用意ください。 |
必要書類のダウンロード
使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。
| 書類名 | 書類のダウンロード |
|---|---|
|
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （別紙様式第1号） |
8.重症患者認定に関する変更
必要書類（全員共通）
下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。
| 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|
| 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号） |
・変更に丸を付け、必要情報を記載してください。 |
|
重症患者認定申告書（別紙様式第2号） |
・該当する状態や病状にチェックをしてください。 |
| 医療意見書 |
・小児慢性特定疾病指定医が記載したものを提出してください。 ・更新の様式で作成を依頼してください。 ・医師記載年月日から4か月以内のものが有効になります。 |
| 健康保険証のコピー |
社会保険に加入されていて、患者様以外が被保険者の場合 →患者様本人と被保険者の保険証のコピーが必要になります。 社会保険に加入されていて、患者様が被保険者の場合 →患者様本人の保険証のコピーが必要になります。 国民健康保険に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。 国民健康保険組合に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険組合に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。 |
| 受給者証のコピー |
・健康保険等、他に変更がないか確認してください。 ・コピーではなく原本を持参してください。 |
| 84円切手を貼った返信用封筒 |
・長3形（23.5×12cm）に84円分の切手を貼ってください。 ・患者様の郵便番号、住所、氏名を記載したものをご用意ください。 |
必要書類のダウンロード
使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。
| 書類名 | 書類のダウンロード |
|---|---|
|
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （別紙様式第1号） |
|
|
重症患者認定申告書（別紙様式第2号） |
|
| 医療意見書 | 医療意見書（小児慢性特定疾病情報センター） |
9.高額かつ長期に関する変更
必要書類（全員共通）
下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。
| 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|
| 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号） |
・変更に丸を付け、必要情報を記載してください。 |
| 重症患者認定申告書（別紙様式第2号） |
・高額治療継続者にチェックをして提出してください。 |
| 証明書類（自己負担上限額管理手帳の写し、領収書） |
・申請月を含めた12カ月間に、医療費の総額（10割）負担で50,000円を超える月が6回以上ある場合に高額かつ長期に該当します。 ・該当する月の自己負担上限額管理手帳のコピーと表紙のコピーを提出してください。 ※手帳が無い場合は領収書のコピーを提出してください。 |
| 受給者証のコピー |
・健康保険等、他に変更がないか確認してください。 ・コピーではなく原本を持参してください。 |
| 84円切手を貼った返信用封筒 |
・長3形（23.5×12cm）に84円分の切手を貼ってください。 ・患者様の郵便番号、住所、氏名を記載したものをご用意ください。 |
必要書類のダウンロード
使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。
| 書類名 | 書類のダウンロード |
|---|---|
|
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （別紙様式第1号） |
|
| 重症患者認定申告書（別紙様式第2号） |
10.人工呼吸器等装着に関する変更
必要書類（全員共通）
下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。
| 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|
| 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号） |
・変更に丸を付け、必要情報を記載してください。 |
| 人工呼吸器等装着者証明書（別紙様式第3号） | ・医師に作成を依頼してください。 |
| 受給者証のコピー |
・健康保険等、他に変更がないか確認してください。 ・コピーではなく原本を持参してください。 |
| 84円切手を貼った返信用封筒 |
・長3形（23.5×12cm）に84円分の切手を貼ってください。 ・患者様の郵便番号、住所、氏名を記載したものをご用意ください。 |
必要書類のダウンロード
使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。
| 書類名 | 書類のダウンロード |
|---|---|
|
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （別紙様式第1号） |
|
| 人工呼吸器等装着者証明書（別紙様式第3号） |
11.個人番号（マイナンバー）に関する変更
必要書類（全員共通）
下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。
| 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|
| 小児慢性特定医療受給者証等記載事項変更届（別紙様式第4号） |
・患者氏名、住所等の必要事項を記載してください。 ・変更になる事項にチェックを付け、変更前後の情報を記載してください。 |
| 世帯調書（別紙様式第1号-1） |
・個人番号が変更した世帯員の方の個人番号（マイナンバー）を記載してください。 ※受付時に番号を確認しますので、世帯調書に個人番号を記入された方分の本人確認書類（マイナンバーカード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しなどの番号が確認できる書類）を持参してください。 |
| 受給者証のコピー |
・健康保険等、他に変更がないか確認してください。 ・コピーではなく原本を持参してください。 |
必要書類のダウンロード
使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。
| 書類名 | 書類のダウンロード |
|---|---|
|
小児慢性特定医療受給者証等記載事項変更届 （別紙様式第4号） |
|
| 世帯調書（別紙様式第1号-1） |
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