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更新日:2023年9月26日
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の申請手続について（病院・診療所の方へ）
令和3年4月20日 【お知らせ】を更新しました。
【お知らせ】押印廃止に伴う指定自立支援医療機関の各種手続きの取扱いについて
本県では、行政手続きにおける押印を原則廃止することとなりました。これに伴い、指定自立支援医療機関にかかる各種申請書や届出書への押印を廃止するとともに、必要な添付書類を見直すこととしましたので、お知らせします。
【お知らせ】新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえた自立支援医療の取扱いについて
①令和２年３月１日から令和３年２月２８日の間に有効期間が終了する全ての受給者証について，
有効期間を１年間延長する。
②受給者の申請手続きは不要。
③受給者は，現在使用している受給者証を引き続き使用する。
④医療機関においては，対象の受給者証の有効期間を読み替えて対応する。
指定自立支援医療機関における自己点検の実施
令和２年度より自立支援医療の質の確保と給付の適正化を目的として，更新申請の際に，指定自立支援医療機関において自己点検表を用いて自己点検を実施していただくことになりました。
更新申請をするためには，更新申請書に自己点検の実施状況を記載していただく必要があります。
新規指定に係る提出書類
1.指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（育更様式1-（1））（ワード：41KB）（記入要領及び誓約項目（ワード：36KB））
2.経歴書（別紙1）（ワード：31KB）
3.自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（別紙2）（ワード：30KB）
4.研究内容に関する証明書（別紙3）（ワード：35KB）
5.医師免許証写し
6.病院等の平面図
【希望する医療の種類により以下の書類を添付】
（腎臓に関する医療）
人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（別紙4）（ワード：34KB）
（小腸に関する医療）
中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書（別紙5）（ワード：35KB）
（心臓脈管外科に関する医療、腎臓に関する医療、腎移植に関する医療等）
医療機器の写真
（心臓移植術）
移植関係学会合同委員会において,心臓移植実施施設として選定された施設であることを証明する書類の写し
（心臓移植術後の抗免疫療法に関する医療）
心臓移植後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（別紙6・7）（ワード：51KB）
（肝臓移植術）
移植関係学会合同委員会において、肝臓移植実施施設として選定された施設であることを証明する書類の写し又は「特掲診療科の施設基準等」（平成20年厚生労働省告示第63号）で定める生体部分肝移植術に関する施設基準を満たしている施設であることを証明する書類の写し
（肝臓移植術後の抗免疫療法に関する医療）
肝臓移植後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（別紙8・9）（ワード：50KB）
内容変更等に係る提出書類
内容変更申請（主たる医師の変更など）
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（育更様式1-（1））（ワード：41KB）
変更に係る部分について必要書類を添付して下さい。（新規申請を参照）
内容変更届出（医療機関の名称,住所変更等,開設者の変更等）
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（育更様式2-（1））（ワード：38KB）
指定辞退（指定を希望しない場合）
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）辞退届（育更様式3-（1））（ワード：39KB）
休止・廃止・再開
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）休止等届（育更様式4）（ワード：22KB）
指定の更新に係る提出書類
指定期間満了の1カ月前までに、更新申請を行ってください。（案内チラシ（PDF：160KB）)
1.指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（育更様式7-（1））（ワード：45KB）（記入要領・誓約項目）（ワード：35KB）
2.指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新内容確認（育更様式6）（ワード：36KB）
※ 自己点検表の様式や，実施方法等はこちらをご覧ください。
提出先
医療機関等の所在地を管轄する市町村障害福祉担当課
提出部数
各1部
茨城県自立支援医療機関指定要領及びチェックリスト（参考）
指定日について
医療機関,診療所・・・原則偶数月の１日
※２か月に１度行われる審査を経る必要があり、新規指定（変更の承認）までにお時間がかかるます。
期日に余裕をもって、管轄の市町村へ提出して下さい。
お問い合わせ先
茨城県福祉部障害福祉課精神保健グループ
電話：029（301）3368
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