記載例1電気工事業者に雇用されている方（一般用電気工作物等の電気工事の作業に従事）第二種電気工事士免状をお持ちの方

ふりがな

いばらきたろう

生年月日

昭和46年4月1日

氏名

茨城太郎

現住所

〒310-0802茨城県水戸市柵町1-3-1（電話番号029-301-3594）

現在の勤務

先の名称及

び所在地

名称

有限会社ひばり電気工事業（電話番号029-301-1111）

所在地

〒310-8555茨城県水戸市笠原町978番6

実務経験の期間及び内容

所属部署

及び役職名

期間

職務の内容

平成7年4月1日

↓

平成10年8月31日

左記の期間、一般用電気工作物を対象に、次の電気工事の作業に従事した。

（一般用電気工作物の電気工事：件数50件）

分電盤設置工事、分電盤内ブレーカ等取付配線工事

低圧屋内配線工事、屋外配線工事、接地工事

第二種電気工事士免状平成6年11月取得

通算期間

3年5月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。

平成10年9月20日

所在地〒310-8555茨城県水戸市笠原町978番6

法人名有限会社ひばり電気工事業（茨城県知事登録第01A0001号）

代表者氏名代表者実務有造印