○茨城県安全な飲料水の確保に関する条例施行規則
昭和55年12月22日
茨城県規則第74号
〔茨城県給水施設条例施行規則〕を次のように定める。
茨城県安全な飲料水の確保に関する条例施行規則
(平16規則54―2・改称)
(趣旨)
第1条 この規則は,茨城県安全な飲料水の確保に関する条例(昭和55年茨城県条例第54号。以下「条例」という。)の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
(平16規則54―2・一部改正)
(用語)
第2条 この規則で使用する用語は,条例で使用する用語の例による。
(建築物等)
第3条 条例第2条第2号イに規定する規則で定める建築物等は,次の各号に掲げるものとする。
(1) 共同住宅,寄宿舎(いずれも賃貸の用に供するものを除く。)
(2) 事務所,店舗
(3) 工場,研究所
(4) 学校,専修学校,各種学校その他これらに類するもの
(5) ホテル,旅館
(6) 病院
(7) 社会福祉施設
(8) 図書館,博物館,公民館その他の社会教育に関する施設
(9) 体育館,水泳プールその他のスポーツ施設
(10) キャンプ場,遊園地その他のレクリエーション施設
(11) 公会堂,集会場その他これらに類するもの
(平16規則54―2・一部改正)
(賃貸の用に供する建築物の全部又は一部から除かれるもの)
第3条の2 条例第2条第2号ウに規定する規則で定めるものは,下宿とする。
(平16規則54―2・追加)
(確認申請書及び添付書類)
第4条 条例第7条第1項に規定する申請書は,小規模水道布設工事確認申請書(様式第1号)によるものとする。
2 条例第7条第1項に規定する規則で定める書類及び図面は,次の各号に掲げるものとする。
(1) 小規模水道の布設工事を必要とする理由を記載した書類
(2) 小規模水道の布設工事をしようとする者が,国又は地方公共団体以外の法人又は組合である場合は,定款,寄付行為又は規約の写し
(3) 水道施設の位置を明らかにする地図
(4) 主要な水道施設の構造を明らかにする図面
(変更等に係る工事前の届出)
第5条 条例第8条の規定による小規模水道施設の変更等の工事に係る届出は,小規模水道施設変更等工事届(様式第2号)によるものとする。
(平16規則54―2・一部改正)
(給水開始前の検査及び届出)
第6条 条例第9条の規定により行う水質検査は,当該小規模水道により供給される水が条例第4条の水質基準(以下「水質基準」という。)に適合するかどうかを判断することができる場所において,次に掲げる項目及び消毒の残留効果について行うものとする。
(1) 一般細菌
(2) 大腸菌
(3) カドミウム及びその化合物
(4) 水銀及びその化合物
(5) セレン及びその化合物
(6) 鉛及びその化合物
(7) ヒ素及びその化合物
(8) 六価クロム化合物
(9) 亜硝酸態窒素
(10) シアン化物イオン及び塩化シアン
(11) 硝酸態窒素及び亜硝酸態窒素
(12) フッ素及びその化合物
(13) ホウ素及びその化合物
(14) 四塩化炭素
(15) 1・4―ジオキサン
(16) シス―1・2―ジクロロエチレン及びトランス―1・2―ジクロロエチレン
(17) ジクロロメタン
(18) テトラクロロエチレン
(19) トリクロロエチレン
(20) ベンゼン
(21) 塩素酸
(22) クロロ酢酸
(23) クロロホルム
(24) ジクロロ酢酸
(25) ジブロモクロロメタン
(26) 臭素酸
(27) 総トリハロメタン(クロロホルム,ジブロモクロロメタン,ブロモジクロロメタン及びブロモホルムのそれぞれの濃度の総和)
(28) トリクロロ酢酸
(29) ブロモジクロロメタン
(30) ブロモホルム
(31) ホルムアルデヒト
(32) 亜鉛及びその化合物
(33) アルミニウム及びその化合物
(34) 鉄及びその化合物
(35) 銅及びその化合物
(36) ナトリウム及びその化合物
(37) マンガン及びその化合物
(38) 塩化物イオン
(39) カルシウム,マグネシウム等(硬度)
(40) 蒸発残留物
(41) 陰イオン界面活性剤
(42) ジェオスミン
(43) 2―メチルイソボルネオール
(44) 非イオン界面活性剤
(45) フェノール類
(46) 有機物(全有機炭素(TOC)の量)
(47) pH値
(48) 味
(49) 臭気
(50) 色度
(51) 濁度
2 前項各号に掲げる項目の検査は,水質基準に関する省令の規定に基づき厚生労働大臣が定める方法(平成15年厚生労働省告示第261号)に定めるところにより行うものとする。
3 条例第9条の規定により行う施設検査は,取水施設,貯水施設,導水施設,浄水施設,送水施設及び配水施設のうち,布設された施設について,条例第5条の規定による施設基準に適合するかどうかについて行うものとする。
4 条例第9条の規定により行う水質検査及び施設検査の結果の届出は,小規模水道給水開始前届(様式第3号)によるものとする。
(平5規則86・平16規則54―2・平20規則7・平21規則7・平26規則29・一部改正)
(定期及び臨時の水質検査)
第7条 条例第10条第1項の規定により行う定期の水質検査は,小規模水道により供給される水が水質基準に適合するかどうかを判断することができる場所から採取した水について行う次に掲げる検査とする。
(1) 1日1回行う消毒の残留効果に関する検査
(2) 6月に1回行う前条第1項第1号,第2号,第9号,第11号,第34号,第38号,第39号及び第46号から第51号までに掲げる項目並びにアンモニア態窒素に関する検査
(3) 1年に1回行う前条第1項第18号及び第19号に掲げる項目に関する検査
2 条例第10条第1項の規定により行う臨時の水質検査は,次に掲げる検査とする。
(1) 小規模水道により供給される水が水質基準に適合しないおそれがあるときに行う前条第1項各号に掲げる項目のうち小規模水道の設置者が必要と認めるものに関する検査
(2) 小規模水道の周辺で水等が汚染される事故等が発生し,小規模水道により供給される水が汚染されるおそれがあるときに行う前条第1項各号に掲げる項目のうち知事が必要と認めるものに関する検査
3 条例第10条第2項の規定による水質検査の記録は,小規模水道定期(臨時)水質検査成績書(様式第4号)によるものとする。
4 第1項第2号若しくは第3号又は第2項の規定による水質検査は,地方公共団体の機関又は知事の登録を受けた者に委託して行うことができる。
(平5規則86・平16規則54―2・平20規則7・平21規則7・平26規則29・一部改正)
(衛生上必要な措置)
第8条 条例第11条の規定により小規模水道の設置者が講じなければならない衛生上必要な措置は,次の各号に掲げるものとする。
(1) 貯水池,浄水場,配水池及びポンプせいには,さくを設け,かぎをかける等人畜によつて水が汚染されるのを防止すること。
(2) 配水池,水槽等の清掃を1年以内ごとに1回定期に行うこと。
(3) 給水せんにおける水が,遊離残留塩素を1リットルにつき0.1ミリグラム(結合残留塩素の場合は1リットルにつき0.4ミリグラム)以上保持するように塩素消毒をすること。ただし,供給する水が病原生物に汚染されるおそれがある場合の給水せんにおける水の遊離残留塩素は1リットルにつき0.2ミリグラム(結合残留塩素の場合は1リットルにつき1.5ミリグラム)以上とする。
(管理責任者の設置の届出及び健康診断)
第9条 条例第13条第2項(条例第21条において準用する場合を含む。)の規定による管理責任者の設置の届出は,小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)管理責任者設置届(様式第5号)によるものとする。
2 条例第13条第3項(条例第21条において準用する場合を含む。)の規定により行う健康診断は,管理責任者又は利用者において,病原体がし尿に排せつされる感染症が発生した場合又は発生するおそれがある場合に,当該管理責任者が当該発生した感染症又は発生するおそれがある感染症の患者(病原体の保有者を含む。)であるかどうかについて行うものとする。
(平11規則28・平16規則54―2・一部改正)
(設置者等の住所又は氏名の変更の届出)
第10条 条例第14条(条例第21条において準用する場合を含む。)の規定による設置者又は管理責任者の住所又は氏名(法人又は組合にあつては,主たる事務所の所在地,名称又は代表者の氏名)の変更の届出は,小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)設置者(管理責任者)住所(氏名)変更届(様式第6号)によるものとする。
(平16規則54―2・一部改正)
(地位の承継の届出)
第11条 条例第15条(条例第21条において準用する場合を含む。)の規定による設置者の地位の承継の届出は,小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)設置者地位承継届(様式第7号)によるものとする。
(平16規則54―2・一部改正)
(廃止の届出)
第12条 条例第16条(条例第21条において準用する場合を含む。)の規定による廃止の届出は,小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)廃止届(様式第8号)によるものとする。
(平16規則54―2・一部改正)
(経過措置に係る届出)
第13条 条例第17条の規定による小規模水道の届出は,小規模水道設置届(様式第9号)によるものとする。
(平16規則54―2・一部改正)
(小簡易専用水道又は簡易専用水道の布設工事着手前の届出)
第14条 条例第18条の規定による届出は,次の各号に掲げる事項について行うものとする。
(1) 設置者の住所及び氏名(法人又は組合にあつては,主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)
(2) 小簡易専用水道又は簡易専用水道が設置される建築物等の所在地及び名称並びに用途
(3) 水源となる水を供給する水道事業又は小規模水道の名称
(4) 設置される受水槽及び高置水槽について次に掲げる事項
ア 槽の数,形状,寸法及び材質
イ 槽ごとの有効容量
ウ 槽の設置場所
(5) 消毒設備の有無
(6) 施設の概要図
(7) 工事着手及び完了の予定年月日
(8) その他必要な事項
2 前項の届出は,小簡易専用水道(簡易専用水道)布設工事届(様式第10号)によるものとする。
(平16規則54―2・一部改正)
(変更の届出)
第15条 条例第19条に規定する規則で定める事項は,前条第1項第1号から第4号までに掲げる事項とし,その届出は,小簡易専用水道(簡易専用水道)届出事項変更届(様式第11号)によるものとする。
(小簡易専用水道の管理基準)
第16条 条例第20条第1項に規定する規則で定める基準は,次の各号に掲げるものとする。
(1) 水槽の清掃を1年以内ごとに1回,定期に,行うこと。
(2) 水槽の点検等有害物,汚水等によつて水が汚染されるのを防止するために必要な措置を講ずること。
(3) 給水せんにおける水の色,濁り,臭い,味その他の状態により供給する水に異常を認めたときは,第6条第1項各号に掲げる項目のうち,小簡易専用水道の設置者が必要と認めるものについて検査を行うこと。
(4) 供給する水が人の健康を害するおそれがあることを知つたときは,直ちに給水を停止し,かつ,その水を使用することが危険である旨を関係者に周知させる措置を講ずること。
(小簡易専用水道又は簡易専用水道の水質検査)
第17条 条例第20条第2項の規定により行う小簡易専用水道又は簡易専用水道の水質検査は,当該水道より供給される水が水質基準に適合するかどうかを判断することができる場所から採取した水について1年以内ごとに1回,定期に,第6条第1項第1号第2号第34号第38号及び第46号から第51号までに掲げる項目について行うものとする。
2 条例第20条第3項の規定による水質検査の記録は,小簡易専用水道(簡易専用水道)定期水質検査成績書(様式第12号)によるものとする。
3 第7条第4項の規定は,第1項の規定による水質検査について準用する。
(平5規則86・平16規則54―2・平20規則7・平21規則7・平26規則29・一部改正)
(身分証明書)
第18条 条例第24条第2項の規定により当該職員の携帯する身分を示す証明書は,茨城県安全な飲料水の確保に関する条例検査員証(様式第13号)とする。
(平16規則54―2・一部改正)
付 則
(施行期日)
1 この規則は,昭和56年4月1日から施行する。
(茨城県小規模水道条例施行規則の廃止)
2 茨城県小規模水道条例施行規則(昭和35年茨城県規則第50号)は廃止する。
(茨城県給水施設条例の一部を改正する条例付則第2項の届出)
3 茨城県給水施設条例の一部を改正する条例(平成16年茨城県条例第16号)付則第2項の規定による新規小規模水道の届出は,小規模水道設置届(様式第9号)によるものとする。この場合において,同様式中「小規模水道設置届」とあるのは「新規小規模水道設置届」と,「茨城県安全な飲料水の確保に関する条例第17条」とあるのは「茨城県給水施設条例の一部を改正する条例(平成16年茨城県条例第16号)付則第2項」とする。
(平16規則54―2・全改)
付 則(平成元年規則第12号)
この規則は,公布の日から施行する。
付 則(平成5年規則第86号)
この規則は,平成5年12月1日から施行する。
付 則(平成11年規則第28号)
この規則は,平成11年4月1日から施行する。
付 則(平成16年規則第54―2号)
この規則中第5条の見出し及び同条の改正規定,第6条の改正規定,第7条の改正規定,第17条第1項の改正規定,様式第2号の改正規定(「小規模水道施設増設(改造)工事届」を「小規模水道施設変更等工事届」に改める部分,「増設(改造)工事を」を「変更等の工事を」に改める部分及び「増設又は改造」を「変更等」に改める部分に限る。),様式第4号の改正規定並びに様式第12号の改正規定は平成16年4月1日から,その他の改正規定は平成16年10月1日から施行する。
付 則(平成20年規則第7号)
この規則は,平成20年4月1日から施行する。
付 則(平成21年規則第7号)
この規則は,平成21年4月1日から施行する。
付 則(平成26年規則第29号)
この規則は,平成26年4月1日から施行する。

様式第1号(第4条第1項)
(平16規則54―2・一部改正)

小規模水道布設工事確認申請書

年  月  日  

  茨城県知事    殿

設置者

住所

法人又は組合にあつては,主たる事務所の所在地

 

氏名

法人又は組合にあつては,名称及び代表者の氏名

 印

  下記のとおり,小規模水道の布設工事をしたいので,茨城県安全な飲料水の確保に関する条例第7条第1項の規定により関係書類を添えて確認の申請をします。

 1 小規模水道の所在地

 2 小規模水道の名称

 

 (注) 氏名については,記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。

様式第2号(第5条)
(平16規則54―2・一部改正)

小規模水道施設変更等工事届

年  月  日  

  茨城県知事    殿

設置者

住所

法人又は組合にあつては,主たる事務所の所在地

 

氏名

法人又は組合にあつては,名称及び代表者の氏名

 印

  下記のとおり,小規模水道施設の変更等の工事を行いますので,茨城県安全な飲料水の確保に関する条例第8条の規定により届け出ます。

 1 確認(届出受理)年月日及び確認(届出受理)番号

 2 小規模水道の所在地及び名称

 3 変更等を必要とする理由

 4 工事の概要

    工事前

    工事後

 5 工事の着手及び完了の予定年月日

 

 (注) 氏名については,記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。

様式第3号(第6条第4項)
(平16規則54―2・一部改正)

小規模水道給水開始前届

年  月  日  

  茨城県知事    殿

設置者

住所

法人又は組合にあつては,主たる事務所の所在地

 

氏名

法人又は組合にあつては,名称及び代表者の氏名

 印

  下記のとおり,茨城県安全な飲料水の確保に関する条例第9条の規定により水質検査及び施設検査を実施したので届け出ます。

 1 確認年月日及び確認番号

 2 小規模水道の所在地及び名称

 3 給水開始予定年月日

 4 水質検査の結果

 5 施設検査の結果

 

 (注) 氏名については,記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。

様式第4号(第7条第3項)
(平16規則54―2・全改,平21規則7・平26規則29・一部改正)

小規模水道定期(臨時)水質検査成績書

小規模水道名

 

設置者名

 

所在地

      市       町

      郡       村 大字            番地

              TEL        (    )

採水年月日

年   月   日 

天候

前日      当日

主たる用途

 

水源

井戸(深さ      m)              その他(      )

検査内容

理化学検査,細菌検査

理化学検査

検査項目

検査結果

基準値

検査項目

検査結果

基準値


アンモニア態窒素

 

 

 

有機物

(TOC)

 

mg/l

3mg/l 以下

亜硝酸態窒素

 

mg/l

0.04mg/l

以下

pH値

 

 

5.8〜8.6

 

 

異常でないこと

硝酸態窒素及び亜硝酸態窒素

 

mg/l

10mg/l

以下

臭気

 

 

異常でないこと

色度

 

5度以下

濁度

 

2度以下

鉄及びその化合物

 

mg/l

0.3mg/l

以下

テトラクロロエチレン

 

mg/l

0.01mg/l

以下

塩化物イオン

 

mg/l

200mg/l

以下

トリクロロエチレン

 

mg/l

0.01mg/l

以下

硬度

 

mg/l

300mg/l

以下

 

 

 

 

細菌検査

検査項目

検査結果

基準値

検査項目

検査結果

基準値

一般細菌

1ml中

100個以下

大腸菌

 

検出されないこと

判定及び意見

適合:上記の検査項目については,水質基準に適合しています。

不適合:上記の○印の検査項目については,水質基準に適合していません。

検査年月日

年   月   日 

検査機関及び検査担当者名

印  

(注) 検査機関及び検査担当者名のうち,検査担当者名については,記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。

様式第5号(第9条第1項)
(平16規則54―2・一部改正)

小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)管理責任者設置届

年  月  日  

  茨城県知事    殿

設置者

住所

法人又は組合にあつては,主たる事務所の所在地

 

氏名

法人又は組合にあつては,名称及び代表者の氏名

 印

  小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)の管理責任者を下記のとおり定めたので,茨城県安全な飲料水の確保に関する条例第13条第2項(第21条において準用する第13条第2項)の規定により届け出ます。

 1 確認(届出受理)年月日及び確認(届出受理)番号

 2 小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)の所在地及び名称

 3 管理責任者の住所及び氏名

 4 管理の内容

 

 (注) 氏名については,記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。

様式第6号(第10条)
(平16規則54―2・一部改正)

小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)設置者(管理責任者)住所(氏名)変更届

年  月  日  

  茨城県知事    殿

設置者

住所

法人又は組合にあつては,主たる事務所の所在地

 

氏名

法人又は組合にあつては,名称及び代表者の氏名

 印

  小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)の設置者(管理責任者)の住所(氏名)を下記のとおり変更したので,茨城県安全な飲料水の確保に関する条例第14条(第21条において準用する第14条)の規定により届け出ます。

 1 確認(届出受理)年月日及び確認(届出受理)番号

 2 小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)の所在地及び名称

 3 変更年月日

 4 変更内容

    変更前

    変更後

 

 (注) 氏名については,記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。

様式第7号(第11条)
(平16規則54―2・一部改正)

小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)設置者地位承継届

年  月  日  

  茨城県知事    殿

設置者

住所

法人又は組合にあつては,主たる事務所の所在地

 

氏名

法人又は組合にあつては,名称及び代表者の氏名

 印

  下記のとおり,小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)の地位を承継したので,茨城県安全な飲料水の確保に関する条例第15条(第21条において準用する第15条)の規定により届け出ます。

 1 確認(届出受理)年月日及び確認(届出受理)番号

 2 小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)の所在地及び名称

 3 承継年月日

 4 承継前の設置者の住所及び氏名(法人又は組合にあつては,主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)

 5 承継の事由

 

 (注) 氏名については,記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。

様式第8号(第12条)
(平16規則54―2・一部改正)

小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)廃止届

年  月  日  

  茨城県知事    殿

設置者

住所

法人又は組合にあつては,主たる事務所の所在地

 

氏名

法人又は組合にあつては,名称及び代表者の氏名

 印

  下記のとおり,小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)を廃止したので,茨城県安全な飲料水の確保に関する条例第16条(第21条において準用する第16条)の規定により届け出ます。

 1 確認(届出受理)年月日及び確認(届出受理)番号

 2 小規模水道(小簡易専用水道,簡易専用水道)の所在地及び名称

 3 廃止年月日

 4 廃止の事由

 

 (注) 氏名については,記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。

様式第9号(第13条)
(平16規則54―2・一部改正)

小規模水道設置届

年  月  日  

  茨城県知事    殿

設置者

住所

法人又は組合にあつては,主たる事務所の所在地

 

氏名

法人又は組合にあつては,名称及び代表者の氏名

 印

  茨城県安全な飲料水の確保に関する条例第17条の規定により小規模水道の設置者になつたので,下記のとおり届け出ます。

 1 建築物等の概要

 

届出受理

 

 

 

 

 

 

小規模水道の名称

TEL  (       )

所在地

大字     番地

主たる用途

 

設置年月日

年    月    日

建築物の規模

延床面積    m 2   (地下  階  地上  階)住宅  戸

使用状況

水量      m 3 /日(平均)

給水人口     人/日(平均)

 2 小規模水道の概要

取水施設

表流水

湖水

地下水

伏流水

湧水

分水

水系名・河川名

 

水利権水量

(m 3 /日)

 

本数(本):深さ(m):経(m/m)

 

計画取水量

(m 3 /日)

 

取水場所

 

浄化

沈でん

方式

 

計画処理量

(m 3 /日)

 

 

 

施設

ろ過

方式

 

計画ろ過量

(m 3 /日)

 

滅菌措置

台数(台):全容量(kg/時)

 

配水施設

配水

配水池数:有効容量(m 3 )

 

受水槽数:有効容量(m 3 )

 

配水方法

 

高架タンク数:容量

 

圧力タンク数:容量

 

管路

区分

導水管

(延長m)

送水管

(延長m)

配水管

(延長m)

75o未満

m 

m 

m 

75o以上100o未満

m 

m 

m 

100o以上

m 

m 

m 

ポンプ施設

取水ポンプ

台数:吐出管口径

 

計画揚水量(m 3 /日)

 

配水ポンプ

台数:吐出管口径

 

計画配水量(m 3 /日)

 

 3 付近の見取図

 

 

 

 

 4 その他

   水質検査を行つた場合にあつては,その結果

 

 (注) 氏名については,記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。

様式第10号(第14条第2項)
(平16規則54―2・一部改正)

小簡易専用水道(簡易専用水道)布設工事届

年  月  日  

  茨城県知事    殿

設置者

住所

法人又は組合にあつては,主たる事務所の所在地

 

氏名

法人又は組合にあつては,名称及び代表者の氏名

 印

  下記のとおり,小簡易専用水道(簡易専用水道)の布設工事をしたいので,茨城県安全な飲料水の確保に関する条例第18条の規定により届け出ます。

 1 建築物等の概要

 

届出受理

 

 

 

 

 

 

小簡易専用水道(簡易専用水道)の名称

TEL  (       )

所在地

大字     番地

主たる用途

 

布設工事着手完了予定年月日

年  月  日着手予定  年  月  日完了予定

建築物等の規模

延床面積  m 2   (地下  階  地上  階)住宅  戸

使用状況

水量   m 3 /日(平均)

給水人口   人/日(平均)

 2 小簡易専用水道(簡易専用水道)

水源(水道事業等の名称)

 

受水槽

設置場所

@屋内(地下・その他)A屋外(地下・その他)

材質

@コンクリートAFRPB鋼板Cその他

容量

(有効容量)

   m 3    縦   横   深さ

 ( m 3 )   m×  m×   m×   槽

給水方式

@自然流下方式A高置タンク方式B圧力タンク方式Cその他

 

 

給水管の材料

@亜鉛メツキ鋼管A塩化ビニール管Bその他(      )

その他(参考事項)

水せん番号

消毒設備

有・無

 3 特記事項

 

 

 

 

 4 水道施設の概要図

 

 

 

 5 付近の見取図

 

 (注) 氏名については,記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。

様式第11号(第15条)
(平16規則54―2・一部改正)

小簡易専用水道(簡易専用水道)届出事項変更届

年  月  日  

  茨城県知事    殿

設置者

住所

法人又は組合にあつては,主たる事務所の所在地

 

氏名

法人又は組合にあつては,名称及び代表者の氏名

 印

  下記のとおり,小簡易専用水道(簡易専用水道)届出事項を変更したので,茨城県安全な飲料水の確保に関する条例第19条の規定により届け出ます。

 1 届出受理年月日及び届出受理番号

 2 小簡易専用水道(簡易専用水道)の所在地及び名称

 3 変更年月日

 4 変更の内容

   変更前

   変更後

 5 変更の理由

 

 (注) 氏名については,記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。

様式第12号(第17条第2項)
(平16規則54―2・全改,平21規則7・一部改正)

小簡易専用水道(簡易専用水道)定期水質検査成績書

小簡易専用水道

(簡易専用水道)名

 

設置者名

 

所在地

      市       町

      郡       村 大字             番地

              TEL        (    )

採水年月日

 

天候

 前日      当日

主たる用途

 

原水の供給者名

 

検査内容

理化学検査,細菌検査

理化学検査

検査項目

検査結果

基準値

検査項目

検査結果

基準値

鉄及びその化合物

 

mg/l

0.3mg/l

臭気

 

 

異常でないこと

塩化物イオン

 

mg/l

200mg/l

色度

 

度 

5度以下

有機物

(TOC)

 

mg/l

 3mg/l

濁度

 

度 

2度以下

pH値

 

 

5.8〜8.6

 

 

 

 

 

 

異常でないこと

 

 

 

 

細菌検査

検査項目

検査結果

基準値

検査項目

検査結果

基準値

一般細菌

1ml中

100個以下

大腸菌

 

検出されないこと

判定及び意見

適合:上記の検査項目については,水質基準に適合しています。

不適合:上記の○印の検査項目については,水質基準に適合していません。

検査年月日

年   月   日 

検査機関及び検査担当者名

印  

(注) 検査機関及び検査担当者名のうち,検査担当者名については,記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。

様式第13号(第18条)
(平元規則12・平16規則54―2・一部改正)

 

(表面)         

 当該職員をして工場現場,水道施設のある場所若しくは設置者の事務所に立ち入らせ,工事の施行状況,水道施設,水質,水圧,水量若しくは必要な帳簿書類を検査させることができる。

2 前項の規定により立入検査を行う場合には,当該職員は,その身分を示す証明書を携帯し,かつ,関係者の請求があつたときは,これを提示しなければならない。

3 第1項の規定による立入検査の権限は,犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。

茨城県安全な飲料水の確保に関する条例検査員証

 

 

写真

 

 

 

(裏面)         

 第  号

年  月  日交付

  この証明書を携行する者は,茨城県安全な飲料水の確保に関する条例第24条の規定により立入検査をすることができる者で,その関係条文は,次のとおりです。

茨城県安全な飲料水の確保に関する条例(抄)

 第24条 知事は,小規模水道等の布設又は管理の適正を確保するために必要があると認めるときは,当該小規模水道等の設置者から工事の施行状況若しくは小規模水道等の管理の実施状況について必要な報告を求め,又は

 

 

知事印

 

 

 

所属名

 

職名及び氏名