販売従事登録申請書 |
| 概 要 | 薬事法第３６条の４第２項に基づき、販売従事登録を受けようとする場合に使用する様式です。 |
| 様式枚数 | １枚 |
| この様式以外に 必要となるもの |
・登録販売者試験に合格したことを証する書類 （薬種商販売業者については、許可証の写し等） ・戸籍謄本又は抄本 ・医師の診断書 ・申請者が薬局開設者又は医薬品販売業者でないときは、雇用契約書の写し又は使用関係を示す書類 |
| 受付窓口 | 勤務する薬局、医薬品販売業の店舗等を管轄する保健所へ提出してください。（ただし、配置販売業従事者にあっては、最寄りの保健所） |
| 受付期間 | 月曜日〜金曜日（ただし、１２月２９日〜１月３日及び祝日を除く。）午前８時３０分〜午後５時 |
| 問い合せ先 | 勤務する薬局、医薬品販売業の店舗等を管轄する保健所もしくは薬務課へお問い合わせください。 |
| 備 考 |
＊手数料：８，０００円（茨城県収入証紙により納付してください。） ＊提出部数：２部 ＊申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかにより記載してください。 |
|
ＰＤＦ形式 販売従事登録申請書 |
|
Ｗｏｒｄ形式 販売従事登録申請書 |
|
ＰＤＦ形式のファイルをご利用になるには，「アドビリーダー」（無償）をダウンロードして，お使いのコンピュータにインストールすることが必要です。 「アドビリーダー」のダウンロードはこちら |
|
|
Ｗｏｒｄ形式のファイルをご利用になるには，「ワード」が必要です。 「ワード」をお持ちでないときは，「ワードビューワー」（無償）をダウンロードして，お使いのコンピュータにインストールすることが必要です。 「ワードビューワー」のダウンロードはこちら |
くわしくは，ご利用に当たっての注意事項をご覧ください。 |
| 申請・届出ダウンロードサービス トップページへ | 茨城県ホームページ先頭へ戻る |