様式第4号診療所開設届

様式第4号5枚
・様式第4号別記1　1枚
・様式第4号別記2　1枚
・様式第4号別記3　1枚

（1）開設者の履歴書及び臨床研修修了登録証の写し（開設者が医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令又は歯科医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合には、再教育研修修了登録証の写しも添付すること。また,平成16年4月1日以前に医師免許を受けている者及び同日前に医師免許の申請を行った者であって同日以後に医師免許を受けた者又は平成18年4月1日以前に歯科医師免許を受けている者及び同日前に歯科医師免許の申請を行った者であって同日以後に歯科医師免許を受けた者である場合には,臨床研修修了登録証の写しの代わりに免許証の写しを添付すること。）。ただし,臨床研修修了登録証の写し又は免許証の写し及び再教育研修修了登録証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
（2）当該診療所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書並びに当該診療所建物の登記簿謄本又は登記事項証明書
（3）敷地の平面図
（4）敷地周囲の見取図
（5）建物の平面図
（6）当該診療所に係る土地又は建物が開設者の所有に係るもの以外の場合には,賃貸借契約書の写しその他の当該土地又は建物を使用する権限が開設者にあることを疎明する資料
（7）建築基準法の規定による確認済証の写し
（8）各病室の概要（様式第4号別記1）
（9）療養病床を設ける場合又は一般病床を10床以上設ける場合には,廊下の設置状況（様式第4号別記2）及び階段の設置状況（様式第4号別記3）
（10）飲料水水質検査成績書の写し又は使用飲料水が上水道又は簡易水道によるものである場合には,その旨を疎明する書類
（11）薬剤師が勤務する場合は,免許証の写し。ただし,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
（12）管理者の履歴書及び臨床研修修了登録証の写し（管理者が医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令又は歯科医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合には、再教育研修修了登録証の写しも添付すること。また,平成16年4月1日以前に医師免許を受けている者及び同日前に医師免許の申請を行った者であって同日以後に医師免許を受けた者又は平成18年4月1日以前に歯科医師免許を受けている者及び同日前に歯科医師免許の申請を行った者であって同日以後に歯科医師免許を受けた者である場合には,臨床研修修了登録証の写しの代わりに免許証の写しを添付すること。）。ただし,臨床研修修了登録証の写し又は免許証の写し及び再教育研修修了登録証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
（13）診療に従事する医師若しくは歯科医師又は業務に従事する助産師の免許証の写し。ただし,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。