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更新日:2021年7月1日

麻薬(取扱)者免許申請書

概要 麻薬(取扱)者の免許を申請する場合に使用する様式です。
様式枚数 1枚
この様式以外に
必要となるもの

手数料相当額の茨城県収入証紙

麻薬施用者:診断書(原本1部)、医師・歯科医師・獣医師の免許証の原本

麻薬管理者:診断書(原本1部)、医師・歯科医師・獣医師・薬剤師の免許証の原本
麻薬研究者:診断書(原本1部)、履歴書、研究計画書、施設設置者の研究同意書,施設の概要図(各2部)
麻薬小売業者:診断書(業務を行う役員全員 原本各1部)、業務を行う役員を具体的に示す書類(各2部)
麻薬卸売業者:診断書(業務を行う役員全員 原本各1部)、業務を行う役員を具体的に示す書類、見取り図・構造設備概要図(各2部)

受付窓口 従事する業務所を管轄している保健所へ申請してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし、12月29日~1月3日及び祝日をのぞく)午前8時30分から午後5時
お問い合わせ先 申請を行おうとする保健所へお問い合わせください。
備考

手数料は手数料一覧を確認してください。

2部提出してください。

様式のダウンロードについて

記入例

麻薬施用者免許申請書・記入例(PDF:109KB)

麻薬管理者免許申請書・記入例(PDF:110KB)

麻薬小売業者免許申請書・記入例(PDF:115KB)

麻薬卸売業者免許申請書・記入例(PDF:115KB)

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このページに関するお問い合わせ

保健医療部薬務課麻薬

茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3388

FAX番号:029-301-3399