配置販売業許可申請書（新法）

概要	医薬品の配置販売業の許可を受けようとする場合に使用する様式です。
提出書類	配置販売業許可申請書（新法）　　配置販売業許可申請書（新法）（PDF：131KB）　　配置販売業許可申請書（新法）（ワード：22KB）
この様式以外に必要となるもの	手数料相当額の茨城県収入証紙登記事項証明書（法人の場合）申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書（※申請者が精神の機能の障害により業務を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある場合）＜参考様式＞　診断書　区域管理者の雇用契約書の写し等（申請者以外の者が区域管理者である場合）＜参考様式＞　雇用証明書区域管理者に関する書類【区域管理者が薬剤師の場合】　・薬剤師免許証（原本）　・使用関係を証する書類　　＜参考様式＞　雇用証明書【区域管理者が登録販売者の場合】　・販売従事登録証（原本）　・業務・実務従事証明書又は業務・実務従事確認書及び勤務簿の写し等　　〔業務・実務従事証明書〕　業務・実務従事証明書　　　　　　　　　　　〔業務・実務従事確認書〕　業務・実務従事確認書　・外部研修（継続的研修）の修了証又は研修を受講したことが分かるもの　・追加的研修を受講した場合、追加的研修の修了証又は研修を受講したことが分かるもの　・使用関係を証する書類　　＜参考様式＞　雇用証明書　区域管理者以外の者に関する書類【区域管理者以外に薬事に関する業務に従事する薬剤師の場合】・薬剤師免許証（原本）・使用関係を証する書類　＜参考様式＞　雇用証明書【区域管理者以外に薬事に関する業務に従事する登録販売者の場合】・販売従事登録証（原本）・使用関係を証する書類　＜参考様式＞　雇用証明書医薬品の販売又は業務を行う体制の概要書類＜参考様式＞体制省令に関する事項（ワード：34KB）　　　　　　体制省令に関する事項（PDF：91KB）（記載例）　（記載例）体制省令に関する事項（PDF：325KB）登録販売者に係る一般用医薬品販売業者等の自主点検表、及び研修受講対象者一覧又は研修終了証（別紙1）一般用医薬品販売業者等の自主点検表、（別紙２）研修受講対象者一覧（ワード：15KB）（別紙1）一般用医薬品販売業者等の自主点検表、（別紙２）研修受講対象者一覧（PDF：735KB）手順書及び指針申立書（申立てがある場合）
受付窓口	保健医療部医療局薬務課
受付期間	月曜日～金曜日（ただし、12月29日～1月3日及び祝日を除く。）午前8時30分～午後5時
お問い合わせ先	保健医療部医療局薬務課（電話：029-301-3393）
備考	手数料：30,000円（茨城県収入証紙により納付してください。）

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