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 高齢者

  1 高齢者福祉サービス関係
  2 訪問介護員養成研修事業関係
  3 地域介護ヘルパー養成研修関係
  4 老人ホーム等の設置運営関係
  5 介護保険事業者指定・変更に関する届出関係
  6 介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係
  7 介護支援専門員関係

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高齢者福祉サービス関係
老人デイサービスセンター等設置届(様式第4号)
老人居宅生活支援事業開始届(様式第1号)
老人デイサービスセンター等変更届(様式第5号)
老人デイサービスセンター等廃止(休止)届(様式第6号)
老人居宅支援事業変更届(様式第2号)
老人居宅支援事業廃止(休止)届(様式第3号)

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訪問介護員養成研修事業関係
訪問介護員養成研修(1・2級課程)事業者指定申請書(様式1)
訪問介護員養成研修(1・2級課程)事業者指定変更承認申請書(様式3)
訪問介護員養成研修(1・2級課程)事業者指定変更届出書(様式4)
訪問介護員養成研修(1・2級課程)事業廃止・休止届出書(様式5)
訪問介護員養成研修(1・2級課程)事業再開届出書(様式6)
訪問介護員養成研修(1・2級課程)研修指定申請書(様式7)
訪問介護員養成研修(1・2級課程)研修指定変更承認申請書(様式13)
訪問介護員養成研修(1・2級課程)研修指定変更届出書(様式14)
訪問介護員養成研修(1・2級課程)休講届出書(様式15)
訪問介護員養成研修(1・2級課程)事業実績報告書(様式16〜18)

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地域介護ヘルパー養成研修関係
茨城県地域介護ヘルパー養成研修指定申請関連様式
茨城県地域介護ヘルパー養成研修指定変更・休止届出関連様式
茨城県地域介護ヘルパー養成研修実績報告関連様式

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老人ホーム等の設置運営関係
有料老人ホーム設置届 (様式第13号)
有料老人ホーム廃止(休止)届 (様式第15号)
有料老人ホーム変更届 (様式第14号)
養護老人ホーム 特別養護老人ホーム設置届 (様式第7号)
養護老人ホーム 特別養護老人ホーム設置認可申請書 (様式第8号)
養護老人ホーム 特別養護老人ホーム廃止(休止・入所定員減少・入所定員増加)届 (様式第10号)
養護老人ホーム 特別養護老人ホーム廃止(休止・入所定員減少・入所定員増加)認可申請書 (様式第11号)
養護老人ホーム 特別養護老人ホーム変更届 (様式第9号)

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介護保険事業者指定・変更に関する届出関係
様式第1号(第2条第1項関係)指定居宅サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・介護保健施設・指定介護予防サービス事業者指定(許可)申請書
様式第1号の2(第2条第2項関係)指定居宅サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・介護保健施設・指定介護予防サービス事業者指定(許可)更新申請書
様式第2号 指定を不要とする旨の申出書
様式第3号(第5条関係)変更届出書
様式第4号(第5条関係)廃止・休止・再開届出書
様式第5号(第6条関係)指定辞退届出書
様式第6号(第7条関係)介護老人保健施設開設許可事項変更申請書
様式第7号(第8条関係)介護老人保健施設管理者承認申請書
様式第8号(第9条関係)介護老人保健施設広告事項許可申請書
様式第9号(第10条関係)指定介護療養型医療施設指定変更申請書
付表1 訪問介護・介護予防訪問介護事業者の記載事項
付表2 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業者の記載事項
付表3 訪問看護・介護予防訪問看護事業者の記載事項
付表4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業者の記載事項
付表5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業者の記載事項
付表6 通所介護・介護予防通所介護事業者の記載事項
別紙1 複数の単位を実施する通所介護・介護予防通所介護事業者の記載事項(2単位目以降)
別紙2 通所介護・介護予防通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
付表7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項
別紙 複数の単位を実施する通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項
付表8 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の記載事項(単独型)
付表8−2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)
付表8−3 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の記載事項(本体施設が特別養護老人ホームの場合)
付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業者の記載事項
付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業者の記載事項
付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業者の記載事項
付表12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業者の記載事項
付表13 指定居宅介護支援事業者の記入事項
付表13別紙 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
付表14 介護老人福祉施設の記載事項
付表15 介護老人保健施設の記載事項
付表16-2 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診療所による場合)
付表16-1 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その1)
付表16-1 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その2)
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式2 経歴書
参考様式3 事業所の平面図等
参考様式4 事業所の部屋別施設一覧表
参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式7 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(居宅サービス事業者用)
参考様式8 介護保険法第115条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護予防サービス事業者用)
参考様式9 役員名簿(申請者が法人)
参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
参考様式11 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(居宅介護支援事業所用)
参考様式12 介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護老人福祉施設用)
参考様式13 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護老人保健施設用)
参考様式14 介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護老人療養型医療施設用)
参考様式15 従業員一覧表

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介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係
別紙1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>
別紙2−1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
別紙2−2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
チェック表1−1 サービス提供体制強化加算(訪問入浴)
チェック表1−2 サービス提供体制強化加算(訪問看護)
チェック表1−3 サービス提供体制強化加算(訪問リハビリ)
チェック表1−4 サービス提供体制強化加算(通所介護)
チェック表1−5 サービス提供体制強化加算(通所リハビリ)
チェック表1−6 サービス提供体制強化加算(短期入所生活介護)
チェック表1−7 サービス提供体制強化加算(介護老人福祉施設)
チェック表1−8 サービス提供体制強化加算(保健施設・短期療養)
チェック表1−9 サービス提供体制強化加算(医療施設・短期療養)
チェック表2 特別地域加算
チェック表3 3級ヘルパー体制
チェック表4 特定事業所加算
チェック表5 中山間地域等における小規模事業所加算
チェック表6 ターミナルケア加算
チェック表7 個別機能訓練加算
チェック表8 若年性認知症利用者(入所者・患者)受入加算
チェック表9 栄養改善体制
チェック表10 口腔機能向上体制
チェック表11 運動器機能向上体制
チェック表12 認知症短期集中リハビリテーション加算(通所リハビリ)
チェック表13 個別機能訓練加算
チェック表14 夜間看護体制
チェック表15 ユニットケア体制
チェック表16−1 看護体制加算(短期入所生活介護)
チェック表16−2 看護体制加算(介護老人福祉施設)
チェック表17−1 夜勤職員配置加算(短期入所生活介護)
チェック表17−2 夜勤職員配置加算(介護老人福祉施設)
チェック表17−3 夜勤職員配置加算(保健施設・短期療養)
チェック表18 療養食加算
チェック表19 緊急受入体制
チェック表20−1 身体拘束廃止取組の有無
チェック表20−2 在宅・入所相互利用体制
チェック表21 日常生活継続支援加算
チェック表22 準ユニットケア体制
チェック表23 看取り介護体制
チェック表24 認知症専門ケア加算
チェック表25 認知症ケア加算
チェック表26 ターミナルケア加算
チェック表27 認知症短期集中リハビリテーション加算(医療施設)
チェック表関連様式1−1 職員別資格等一覧表
チェック表関連様式1−2 職員別勤務年数一覧表
チェック表関連様式1−3 職員別勤務形態一覧表
別紙5 指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
別紙6 平面図
別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
別紙8 緊急時訪問看護加算等に係る届出書
別紙9 夜間看護体制に係る届出書
別紙10 特定事業所加算に係る届出書
別紙11 栄養マネジメントに関する届出書
別紙13 個別リハビリテーション届出書
別紙14 通所系サービス報酬区分確認表
別紙15−1 勤務する従業員の名簿
別紙15−2 理学療法,作業療法または言語聴覚療法の施設基準に係る届出書
別紙15−3 精神作業療法の施設基準に係る届出書
参考様式2 経歴書

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介護支援専門員関係
様式第1号 介護支援専門員登録申請書
様式第2号 介護支援専門員登録移転申請書
様式第3号 介護支援専門員登録事項変更届出書
様式第4号 介護支援専門員死亡等届出書
様式第5号 介護支援専門員登録消除申請書
様式第6号 介護支援専門員証交付申請書
様式第7号 介護支援専門員証登録移転交付申請書
様式第8号 介護支援専門員証有効期間更新申請書
様式第9号 介護支援専門員証書換え交付申請書
様式第10号 介護支援専門員証再交付申請書

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