様式第６号

茨城県知事     殿

（記載例）
行為許可申請書 （条例第３条第２項）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和     年     月      日

住  所  東京都○○区○○町○丁目○番○号
氏  名    （株）○○○○
代表取締役  ○○  ○○         印
（法人の場合はその名称及び代表者の氏名， 代表者印）（個人の場合は，氏名，印）

日間

電話番号

都市公園名

偕楽園公園

行為の目的

○○の撮影

行為の種類

業として行う映画の撮影

行為の期間

令和     年     月    日

行為の内容

偕楽園での撮影
行為を行う場所又は公園
偕楽園

都市公園管理規則第 ４ 条に規定する事項
撮影時間
撮影のための人員
撮影のため使用する物品及び機械

現場責任者の住所及び氏名

行為のための占用面積
－  ㎡

○時○○分～○時○○分
○人
撮影機  ○台

（住所）東京都○○区○○町○丁目○番○号（氏名）××   ××

※  □  食品衛生行商 
□  道路使用許可 
□  運転免許 
□    （                    ） 
□    （                    ） 
□    （                    ） 
□    （                    ）
	※ 　腕章 
No 
青        赤 
黄        白 
桃        水 
緑
	※  腕章交付者	
		 	
		※  腕章受領者	
※印は，記入しないこと。