介護給付費算定に係る体制等(加算)に関する届出(令和3年度～）

• 平成25年度から加算届の受理通知及び現況報告は送付しておりません。
• 加算届の受理確認を希望する場合は、届出する「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」(写し)と「84円切手貼付の返信用封筒」を送付してください。県の受付印を押印して返送いたします。
• 「介護給付費算定に係る届出書」の「変更前」と「変更後」の欄に確実に記入してください。
• 郵送で届け出る場合には、封筒に「介護給付費算定に係る届出書在中」と朱書きしてください。封筒に朱書きせず、変更届等と一緒に郵送される場合,審査が遅れる場合があります。
• 令和3年度介護報酬改定等に係る質問・回答については、別途、専用ページを設けておりますので、必要に応じご参照ください。

令和3年度介護報酬改定等に係る質問・回答について

算定開始時期（加算届の受理期間）について

新規指定事業所の場合

• 指定日から算定可能です。新規指定申請時に加算届を提出してください。
• ただし、「サービス提供体制強化加算」については、3ヶ月以上の運営実績が必要となりますので、新規指定申請時に届出できません。

指定済の事業所が算定する加算を追加する場合

• 届出の締切は、当日必着です。（郵便の消印日ではありません。）

事業所系サービス（訪問介護、通所介護等）

• 毎月15日以前に届出→翌月から算定
• 毎月16日以後に届出→翌々月から算定

令和3年度介護報酬改定に伴い、(別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び添付書類(チェック表、別紙様式)が変更になりますので、変更後の様式に記載の上ご提出願います。

緊急時訪問看護加算（訪問看護ステーション）

• 届出が受理された日から算定

施設系サービス（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、特定施設入居者生活介護、短期入所生活介護等）

• 届出が受理された日の翌月から算定（ただし、月の初日の場合はその月から算定）

令和3年度介護報酬改定に伴い、(別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び添付書類(チェック表、別紙様式)が変更になりますので、変更後の様式に記載の上ご提出願います。

介護職員処遇改善加算

• 加算を取得する年度の前年度の2月末日までに届出。年度の途中で加算を取得しようとする場合は、加算を取得しようとする月の前々月の末日までに届出。
• 介護職員処遇改善加算は、通常の加算と取扱いが異なります。詳しくは、介護職員処遇改善加算のページを参照してください。

加算の要件を満たさなくなった場合

• 加算等の基準に該当しなくなった（該当しなくなることが明らかになった）ときには、速やかに届出を行ってください。加算の算定は、基準に該当しなくなった日から算定できません。この場合に、届出を行わず請求を行った場合は、支払われた介護給付費は不当利益となりますので、市町村に返還が必要となります。

その他

• 加算の算定は、加算の要件を満たし、かつ、上記に示す期日までに県に届出をしなければ算定できません。仮に加算の要件を満たしていたとしても、過去に遡って届出を行うことはできません。
• 届出事項については、適宜、事後的な調査（実地指導等）が行われます。事後調査等で届出の要件に合致していないことが判明し、指導しても改善が見られないときは、届出の受理が取り消され、加算全体が無効となり、介護給付費は不当利益となるため、返還が必要となります。（返還は市町村だけではなく、利用者が支払った利用料も対象です）

介護給付費算定の届出等に係る留意点について

• 介護給付費算定の届出等に係る留意事項については、以下のとおりとなっています。加算の届出を行う前に内容についてご確認のうえ、ご提出ください。

介護給付費算定の届出等に係る留意事項について（PDF：403KB）

加算の届出書類

• 加算の届出を行うときは、別紙1及び別紙2を必ず提出すること。（加算の算定をやめるときも提出が必要）
• 通所系サービス報酬区分確認表は、通所介護及び通所リハビリテーションを新規申請する場合及び前年度から定員を25％以上変更して事業を実施しようとする場合に提出すること。

（別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　

居宅サービス（介護予防含む）（R4.7.27更新）

1. 1 訪問介護（エクセル：131KB）

1. 2 訪問入浴介護（エクセル：156KB）

1. 3 訪問看護（エクセル：183KB）令和3年4月9日修正　

1. 4 訪問リハビリテーション（エクセル：119KB）令和3年4月5日修正

1. 5 居宅療養管理指導（エクセル：75KB）

1. 6 通所介護（エクセル：176KB）

1. 7 通所リハビリテーション（エクセル：256KB）

1. 8 短期入所生活介護（単独型）（エクセル：271KB）

1. 9 特定施設入居者生活介護（エクセル：308KB）　

1. 10 福祉祉用具貸与（エクセル：73KB）

施設サービス（短期含む）　（令和4年7月27日修正）

1. 1 介護老人福祉施設（エクセル：489KB）

1. 2-1 介護老人保健施設（Ⅰ）（エクセル：389KB）　

1. 2-2 介護老人保健施設（Ⅱ・Ⅲ）（エクセル：423KB）

1. 2-3 介護老人保健施設（Ⅳ）（エクセル：335KB）

1. 3-1 介護療養施設（病院）（エクセル：419KB）　

1. 3-2 介護療養施設（診療所）（エクセル：342KB）

1. 4 介護医療院（Ⅰ・Ⅱ）（エクセル：448KB）

1. 注意事項

• 届出は、事業所ごとに提出すること。
• 介護予防サービスの変更を行う場合は、介護予防サービスの一覧表も提出すること。
• 「その他該当する体制等」の欄は、変更する項目だけでなく、すべての項目について○をつけること。
• 介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、療養型医療施設,介護医療院）は、介護サービスのみ（介護予防サービスはありません）。
• 届出を行うサービス分のみダウンロードして提出すること。

記入要領（通所介護の場合）（PDF：109KB）※制度改正前のものです。

 

（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：22KB）(全サービス共通）

【注意事項】

• 届出は、法人名で行い、事業所及びサービスごとに提出すること。
• 同一法人が、同一場所で一体的に行っている介護予防サービスについては、同一用紙での届出が可能です。
• 届出書の最下欄の「特記事項」に届出をする加算の変更前と変更後の内容を記載すること

記入要領（PDF：143KB）

 

通所系サービス報酬区分確認表

通所系サービス報酬区分確認表（エクセル：19KB）

通所系サービス報酬区分計算シート（通所介護）（エクセル：14KB）

通所系サービス報酬区分計算シート（通所リハビリテーション）（エクセル：14KB）

• 通所介護及び通所リハビリテーションを新規申請する場合に、指定申請書と併せて提出すること。
• 通所介護及び通所リハビリテーションは、事業所の規模により介護報酬の単価が異なります。通常は、前1年間（4月から翌年の2月までの11ヶ月間）の1月平均利用者数の実績により事業所規模が決定されますが、当該事業の運営実績が6ヶ月未満または新規申請の場合は、事業所の定員の9割に1月営業日数を掛けた見込数により事業所規模が決定されます。
• 前年度から定員を25％以上変更して事業を実施しようとする場合（年度当初の報酬区分の判定時）も、提出が必要です（別途変更届の提出も必要です）。なお、確認結果により事業所の規模（報酬区分）が変更になる場合は、その旨を記載した別紙1及び別紙2を提出すること。

加算届の添付書類の一覧表について（R4.4.11更新）

 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出に伴う添付書類一覧（エクセル：99KB）

• 加算届に必要な添付書類は、加算の種類によって異なります。必ず上記一覧表で確認のうえ、チェック表及び別紙様式、さらに必要に講じて添付書類を提出すること。

チェック表（R3.9.6更新）

• 国の定めた別紙様式だけでは算定要件を確認しがたい加算について、下記のとおりチェック表を作成したので、必要事項を記入のうえ、届出の際に一緒に提出すること。
• チェック表の欠番は、加算の廃止や別紙との統合によるものです。

チェック表2（エクセル：30KB）	特別地域加算
チェック表5（エクセル：31KB）	中山間地域等における小規模事業所加算 茨城県における中山間地域等(令和4年4月1日現在)（PDF：181KB）
チェック表6（エクセル：32KB） チェック表7（エクセル：34KB） 　※　令和3年4月2日修正	訪問看護ターミナルケア体制 通所介護個別機能訓練加算
チェック表8（エクセル：28KB）	若年性認知症利用者（入所者・患者）受入加算
チェック表9（エクセル：35KB）	栄養アセスメント・栄養改善体制
チェック表10（エクセル：34KB）	口腔機能向上体制
チェック表11（エクセル：32KB）	運動器機能向上体制
チェック表12（エクセル：34KB） 　※　令和3年4月7日修正	認知症短期集中リハビリテーション加算（通所リハビリ）
チェック表13（エクセル：34KB）	特定施設及び介護老人福祉施設　個別機能訓練加算
チェック表14（エクセル：32KB）	夜間看護体制（特定施設入居者生活介護）
チェック表15（エクセル：32KB）	ユニットケア体制
チェック表16-1（エクセル：39KB）	看護体制加算（短期入所生活介護）
チェック表16-2（エクセル：33KB）	看護体制加算（介護老人福祉施設）
チェック表17-1（エクセル：43KB）	夜勤職員配置加算（短期入所生活介護）
チェック表17-2（エクセル：45KB）	夜勤職員配置加算（介護老人福祉施設）
チェック表17-3（エクセル：30KB）	夜勤職員配置加算（保健施設・短期療養）
チェック表18（エクセル：29KB）	療養食加算
チェック表20-1、2（エクセル：29KB）	身体拘束廃止取組の有無 在宅・入所相互利用体制
チェック表22（エクセル：32KB）	準ユニットケア体制
チェック表23（エクセル：29KB）	看取り介護体制
チェック表24（エクセル：30KB）	認知症専門ケア加算
チェック表25（エクセル：31KB）	認知症ケア加算
チェック表26（エクセル：29KB）	介護老人保健施設ターミナルケア加算
チェック表27（エクセル：28KB）	認知症短期集中リハビリテーション加算（医療施設）
チェック表32（エクセル：28KB）	短期利用型特定施設入居者生活介護
チェック表33（19KB）	生活機能向上グループ活動加算
チェック表34（エクセル：26KB）	特定施設入居者生活介護看取り介護体制
チェック表35（29KB）	介護老人保健施設1..短期入所療養介護在宅強化型
チェック表36（26KB）	介護老人保健施設2..短期入所療養介護療養強化型
チェック表37（27KB）	介護老人保健施設3..短期入所療養介護療養強化型
チェック表40（エクセル：28KB）	通所介護・通所リハビリテーション中重度ケア体制加算
チェック表41（エクセル：27KB）	通所介護認知症加算
チェック表42（エクセル：24KB）	選択的サービス複数実施加算
チェック表43（エクセル：29KB）	短期入所生活介護個別機能訓練加算
チェック表44（29KB）	特定施設入居者生活介護認知症ケア加算
チェック表45（エクセル：25KB）	短期集中リハビリテーション実施加算
チェック表46-1（エクセル：34KB）	リハビリテーションマネジメント加算
チェック表46-2（27KB）	介護予防訪問リハビリテーションリハビリテーションマネジメント加算
チェック表47-1（34KB）	通所リハビリテーションリハビリテーションマネジメント加算
チェック表47-2（27KB）	介護予防通所リハビリテーションリハビリテーションマネジメント加算
チェック表48（26KB）	短期集中個別リハビリテーション実施加算
チェック表49（エクセル：28KB）	生活行為向上リハビリテーション加算
チェック表50（エクセル：28KB）	短期入居生活介護医療連携体制強化加算
チェック表51-1（エクセル：34KB）	共生型通所介護生活相談員配置等加算
チェック表51-2（エクセル：33KB）	共生型短期入所生活相談員配置等加算
チェック表52（エクセル：37KB）	生活機能向上連携加算
チェック表53（エクセル：30KB）	通所リハビリテーションリハビリテーション提供体制
チェック表54（エクセル：26KB）	介護老人福祉施設障害者生活支援体制
チェック表55-1（エクセル：34KB）	介護療養型医療施設（病院）入院患者に関する基準
チェック表55-2（エクセル：34KB）	介護療養型医療施設（診療所）入院患者に関する基準
チェック表56（28KB）	介護医療院移行定着支援加算
チェック表57（エクセル：29KB）	通所介護　入浴介助加算
チェック表58（エクセル：29KB）	通所リハビリテーション　入浴介助加算
チェック表59（エクセル：31KB） ※　令和3年4月19日修正	排せつ支援加算
チェック表60（エクセル：30KB） ※　令和3年9月6日修正	安全管理体制未実施減算・安全対策体制加算
チェック表61（エクセル：28KB）	自立支援促進加算
チェック表62（エクセル：28KB） ※　令和3年4月2日修正	リハビリテーションマネジメント計画書情報加算
チェック表63（エクセル：29KB） ※　令和3年4月1日追加	科学的介護推進体制加算
チェック表関連様式1-1（エクセル：19KB）	職員別資格等一覧表
チェック表関連様式1-2（エクセル：20KB）	職員別勤続年数一覧表
チェック表関連様式1-3（エクセル：19KB）	職員別勤務形態一覧表
チェック表関連様式2-1（エクセル：36KB）	勤務する従事者の名簿
チェック表関連様式2-2（エクセル：50KB）	理学療法、作業療法または言語聴覚療法の施設基準に係る届出書
チェック表関連様式2-3（エクセル：45KB）	精神作業療法の施設基準に係る届出書
参考様式2（ワード：40KB）	経歴書
参考様式3（エクセル：48KB） ※　令和3年4月9日修正	常勤換算計算表

• チェック表の欠番は、加算の廃止や別紙との統合によるものです。

別紙様式（国が定めた様式）　（R3.12.16更新）

介護職員処遇改善加算の計画書については、別途該当ページでご確認ください。

 

別紙様式（エクセル：573KB）　

　※　別紙12-6、18を修正しました。（令和3年4月5日）

　※　別紙19　更新しました。（令和3年12月16日）

　このファイルから必要な様式（シート）を選択し、必要事項を記載の上、ご提出ください。

以下は、様式の一覧です。

様式	届出をする加算等の名称	届出するサービス
別紙5	介護給付費の割引率の設定について	居宅サービス 介護老人福祉施設
別紙6	平面図	全サービス
別紙7	勤務形態一覧表	全サービス
別紙7別添	テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書	介護老人福祉施設 短期入所生活介護
別紙8	緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制	訪問看護
別紙8-2	看護体制強化加算に係る届出書	訪問看護
別紙9	夜間看護体制に係る届出書	特定施設入居者生活介護
別紙9-2	看護体制加算に係る届出書	短期入所生活介護
別紙9-3	看護体制加算に係る届出書	介護老人福祉施設
別紙9-4	看取り介護体制に係る届出書	介護老人福祉施設
別紙9-5	看取り介護体制に係る届出書	特定施設入居者生活介護
別紙10	特定事業所加算（Ⅰ）~（Ⅳ）に係る届出書	訪問介護
別紙10-2	特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書	訪問介護
別紙11	栄養マネジメント体制に関する届出書	施設サービス
別紙12	サービス提供体制強化加算に関する届出書	訪問入浴
別紙12-2	サービス提供体制強化加算に関する届出書	訪問看護 訪問リハビリテーション
別紙12-3	サービス提供体制強化加算に関する届出書	通所介護 通所リハビリテーション
別紙12-4	サービス提供体制強化加算に関する届出書	短期入所生活介護 短期入所療養介護 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 介護医療院
別紙12-6	サービス提供体制強化加算に関する届出書	特定施設入居者生活介護
別紙13-1-1	基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出	介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）
別紙13-1-2	基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出	介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）
別紙13-2	基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出	介護老人保健施設 （療養型）
別紙13-3	基本施設サービス費に係る届出	介護療養型医療施設 （療養機能強化型）
別紙13-4	基本施設サービス費に係る届出	介護療養型医療施設 （療養機能強化型以外）
別紙13-5	基本施設サービス費に係る届出	介護医療院（Ⅰ型）
別紙13-6	基本施設サービス費に係る届出	介護医療院（Ⅱ型）
別紙14	定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書	訪問看護
別紙15	定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書	訪問介護
別紙16	日常生活継続支援加算に関する届出書	介護老人福祉施設
別紙16-2	テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書	介護老人福祉施設
別紙17	移行支援加算に係る届出	訪問リハビリテーション
別紙18	移行支援加算に係る届出	通所リハビリテーション
別紙19	ADL維持等加算に係る届出書（ADL維持等加算Ⅲ（経過措置分）用）	通所介護
別紙20	入居継続支援加算に関する届出	特定施設入居者生活介護
別紙20-2	テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書	特定施設入居者生活介護
別紙21	配置医師緊急時対応加算に係る届出書	介護老人福祉施設
別紙22	テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書	介護老人福祉施設 短期入所生活介護
別紙23	褥瘡マネジメントに関する届出書	介護老人福祉施設 介護老人保健施設
別紙24	重度認知症疾患療養体制加算に係る届出	介護医療院
別紙25	介護療養型医療施設の移行に係る届出	介護療養型医療施設

 

その他（国の様式）　（R4.2.22追記）

〇通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について

　老認発0316第4号・老老発0316第3号（令和3年3月16日厚生労働省通知）（外部サイトへリンク）

　届け出様式例・参考計算シート（エクセル：48KB）

※　3％加算の令和4年度以降の取り扱いについては以下事務連絡をご確認ください。

「令和3年度介護報酬改定に関するQ＆A（vol.11）（令和4年2月21日）」の送付について（令和4年2月21日事務連絡）（PDF：277KB）

 

 

※上記通知、事務連絡は以下の厚生労働省ホームページから閲覧可能です。

 

令和3年度介護報酬改定について（外部サイトへリンク）