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更新日:2021年8月13日

令和3年度診療所立入検査提出書類様式

令和3年度の診療所立入検査は、以下の書類を提出していただくことによる書面検査にて実施いたします。
本年度の検査対象の一般診療所へ、8月3日付けの通知を郵送しております。
文書に記載の提出期限までに、書類のご提出をお願いいたします。
なお、様式は複数枚にわたるものがございますので、漏れの無いようご注意ください。

無床診療所様式

  1. (無床)施設表(ワード:75KB)
  2. (無床)検査表(ワード:186KB)
  3. (無床)様式3-1医療安全管理体制確保状況自主点検表(RTF:112KB)
  4. (無床)様式3-2院内感染対策体制確保状況自主点検表(RTF:106KB)
  5. (無床)様式3-3医療品安全管理体制確保状況自主点検表(RTF:108KB)
  6. (無床)様式3-4医療機器に係る安全管理体制確保状況自主点検表(RTF:122KB)

有床診療所様式

  1. (有床)施設表(ワード:71KB)
  2. (有床)検査表(ワード:222KB)
  3. (有床)様式3-1医療安全管理体制確保状況自主点検表(ワード:146KB)
  4. (有床)様式3-2院内感染対策体制確保状況自主点検表(ワード:148KB)
  5. (有床)様式3-3医療品安全管理体制確保状況自主点検表(ワード:109KB)
  6. (有床)様式3-4医療機器に係る安全管理体制確保状況自主点検表(ワード:126KB)
  7. 病院・有床診療所における災害対策等についての確認表(エクセル:34KB)

このページに関するお問い合わせ

保健福祉部日立保健所地域保健推進室

茨城県日立市助川町2-6-15

電話番号:0294-22-4189

FAX番号:0294-24-5132

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