厚生労働大臣免許籍（名簿）登録抹消（消除）申請手続き

申請に必要な書類

手数料は不要です。

1. 籍（名簿）登録抹消（消除）申請書
2. 死亡又は失そうによる場合は、死亡又は失そう宣告を受けたことを証する書類
3. 免許証原本（紛失の場合は、申請書裏面の申立書を記入）
4. 遅延理由書（変更を生じた日の翌日から起算して30日を過ぎている時。申請書裏面にございます）

死亡以外の理由で抹消申請をする場合
申請書、戸籍抄（謄）本の他に下記書類が必要
1.申立書

• 抹消申請をする理由
• 犯罪または不正行為の有無
• 今後免許の（再）申請は行わない旨、厚生労働大臣宛てで住所・名前・印鑑、記入する

2.調査及び意見書

注意事項

申請書

厚生労働省で配布した申請書（別ウィンドウが開きます・外部サイトへリンク）を必ず使用してください。（日立保健所にも備え付けております）

死亡又は失そう宣告を受けたことを証する書類

以下の書類のいずれか一部をつけてください。

• 死亡診断書（コピー可。ただし診断医師の印は直接押印してあること。）
• 死体検案書（コピー可。ただし診断医師の印は直接押印してあること。）
• 戸籍抄（謄）本
• 失踪宣告書