●災害対応に係る体制確保状況自主点検表● 　病　院・有　床 　（参考様式５）

病院側で事前に自己点検して、管轄保健所に提出してください。
適合なら「○」、不適合なら「×」、貴院では該当がない項目は斜線を記入してください。

　病院名：                                                   　　　　　　　　　　　　　　　
　病院側点検者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 点検日：　　　　年　　月　　日
  立入検査担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 立入検査日：　　　　年　　月　　日

点　検　項　目	自己点検	立入検査	
Ⅰ　業務継続計画（BCP）関係			

 1
	自然災害に係る業務継続計画（BCP）を策定しているか。
　〔策定年月〕         年　　月　（最終改訂         年　　月　）
　　　　　　　　　　※ 未策定の場合、策定予定年月　　　　　　年　　月　	

 2
	感染症に係る業務継続計画（BCP）を策定しているか。
　〔策定年月〕         年　　月　（最終改訂         年　　月　）
　※ 未策定の場合、策定予定年月　　　　　　年　　月　	

	

3	業務継続計画（BCP）は職員間で共有されているか。
　方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    			

4
	浸水想定区域又は土砂災害の危険地域に所在し、市町村の地域防災計画に定められている医療機関である場合、避難確保計画を策定しているか。
〔策定年月〕         年　　月　（最終改訂         年　　月　）
　　　　　　　　　　※ 未策定の場合、策定予定年月　　　　　　年　　月　			

5
	4の避難確保計画に基づく避難訓練を実施しているか。
〔実施日〕　         　年　　　　月　　			

6	原子力施設からの距離が一定（東海第2発電所は概ね30km圏内、各試験研究炉は概ね5km圏内）の医療機関である場合、原子力災害時における避難計画を策定しているか。〔策定年月〕     年　　月　（最終改訂       年　　月　）
　　　　　　　　　　※ 未策定の場合、策定予定年月　　　　年　　月　			
7	非常用電源がある場合、関係法令（電気事業法、消防法、建築基準法）の規定に基づく保安検査を定期的に実施しているか。
　　　　　　　　　〔検査日〕　         　年　　　　月　　			
Ⅱ　広域災害救急医療情報システム（EMIS）			

 8
	EMISに参加し、災害時に情報を入力できる体制があるか。
平日昼間〔担当部署〕　            夜間・休日〔担当部署〕
　　　　〔担当者〕　　　　名　　　　　　　　〔担当者〕　　　　名	

	

9	EMISに基礎情報（一斉連絡先）、基本情報（診療科目や病床数、耐震化や井戸や発電機等の非常用設備・備品の有無等の施設情報）を登録しているか。
①登録していない。
②基礎情報（一斉連絡先）は登録している。
③基本情報（診療科目や病床数等）は登録している。
④基本情報（耐震化、非常用設備・備品の有無等）まで登録している。			

10	EMISの入力訓練を実施しているか。
　　　　　　　　　〔直近入力日〕　       　年　　　　月　　　　日