令和　　年　　月　　日

調達案件名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
発注機関名：（所属名）
開札日：

　　　本件の一般競争入札参加確認申請は，別途提出します。

申請者
所在地：
氏　名：
提出方法：

　　※提出方法は，いずれかの方法を記入すること。
　　　郵送，持参，所属メールアドレス,FAXなど