平成　　年　　月　　日

調達案件名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
発注機関名：
開札日：平成   年   月   日

　　　本件の一般競争入札参加確認申請は，別途提出します。

申請者:              
所在地：
担当者：
提出方法：

　　　　
    ※申請者（入札参加資格確認申請者名），所在地（申請者所在地）
　　※担当者は本件の直接の担当者名
    ※提出方法は，いずれかの方法を記入すること。
　　　郵送，持参，所属メールアドレス：▽▽@pref.ibaraki.lg.jp