令和7年度いばらき働き方改革推進月間ポスター・リーフレット作成業務委託に係る
企画書プロポーザルの公募参加申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　労働政策課長 殿

                                  住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者 名　 　　　　　　　　　　　　　　　　

　令和7年　月　日付で公告のあった、令和7年度いばらき働き方改革推進月間ポスター・
リーフレット作成業務委託に係る企画書プロポーザルに参加したいので、下記の書類を
添えて提出いたします。
　なお、本書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

                                       記

　1　プロポーザル実施要領の 6(4) 及び (5) に係る別紙誓約書
　　　別紙のとおり

　2　物品調達等競争入札参加有資格者登録番号　　№　　　　　　　　　　　

　3　ポスターのラフデザイン案 (5部)
    　別添のとおり

　4　リーフレットのラフデザイン案 (5部)
    　別添のとおり

　5　見積書
    　別添のとおり

　6　付属書類
　　・会社概要　別添のとおり
　　・過去において地方公共団体等から受託したパンフレット等の実績
　　　別添のとおり

誓　　約　　書

　私は、私及び役員等(役員として登記又は届出がされていないが、事実上経営に参画して

いる者を含む)が下記事項に該当する者でないことを、誓約いたします。

記

1　茨城県暴力団排除条例(平成22年茨城県条例第36号)第2条第1号又は第3号に規定する
暴力団員でないこと。

2　会社更生法(平成14年法律第154号)に基づく更生手続き開始の申立てをし、若しくは、
申立てがなされている者、又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づく再生手続き
開始の申立てがなされている者でないこと。

　令和7年    月    日

          住　　　所
          商号又は名称
          代 表 者 名