様式第１号

茨城県外国人受入優良企業等認定ロゴマーク制作業務委託
公募型プロポーザル　参加申込書兼誓約書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　茨城県知事 大井川 和彦 殿

                                  住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者 名　 　　　　　　　　　　　　　　　

　茨城県外国人受入優良企業等認定ロゴマーク制作業務委託に係る公募型プロポーザルに参加したいので、下記の書類を添えて提出いたします。
　なお、本書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

                                       記

　１　プロポーザル実施要領の５（１）に係る誓約書
　　　別紙のとおり

　２　物品調達等競争入札参加有資格者登録番号　　№　　　　　　　　　　　

　３　認定マークデザイン案 (各１点以上)
    　別添のとおり

　４　見積書
    　別添のとおり

　５　付属書類
　　　ロゴマーク等のデザイン制作及び商標登録出願業務に関する実績
　　　別添のとおり

別　紙

誓　　約　　書

　私は、私及び役員等(役員として登記又は届出がされていないが、事実上経営に参画している者を含む)が下記事項に該当する者でないことを、誓約いたします。また、この誓約に虚偽があった場合は、参加資格の取消し等の措置を受けても異議を申し立てません。

記

１　地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４第１項の規定に該当しない者であること。
２　茨城県物品調達等競争入札参加者資格審査要項 (平成８年２月29日茨城県告示第254号)に基づく競争入札参加資格において、大分類01｢印刷類｣または、大分類15｢広告・出版・催物｣に登録されている者であること。ただし、公告の日から契約締結の日までの間において、茨城県物品調達等登録業者指名停止基準に基づく、指名停止の措置を受けている者でないこと。
３　会社更生法（平成14年法律第154号）に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法に基づく再生手続開始の申立てがなされていない者であること。
４　茨城県暴力団排除条例（平成22年茨城県条例第36号）第２条第１号から同条第３号までに規定する者でないこと。