様式第7号(第9条関係)

状況報告書

年　　月　　日
　茨城県知事　　　　　　殿

認定建築主　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

法人にあっては，主たる事務所の所
在地及び名称並びに代表者の氏名

　都市の低炭素化の促進に関する法律（平成24年法律第84号）第56条の規定により，報告を求められた低炭素建築物の新築等の状況について，下記のとおり報告します。

記

１　低炭素建築物新築等計画の認定番号
第　　　　　号
２　低炭素建築物新築等計画の認定年月日
年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置

４　低炭素建築物の新築等の状況
・計画に従って建築物等の工事が行われたことを確認した建築士
　　　　　　　　　　　　　　　　（　　級）建築士（　　）登録第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　（　　級）建築士事務所（　　）知事登録第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称

・添付書類
(1)	建築確認が必要な場合は検査済証の写し
(2)	認定工事に係る建築物の外観（２面以上）及び再生可能エネルギー利用設備の写真