様式第7号(第9条関係)

状況報告書

年　　月　　日
　茨城県知事　　　　　　殿

認定建築主　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

法人にあっては，主たる事務所の所
在地及び名称並びに代表者の氏名

　都市の低炭素化の促進に関する法律（平成24年法律第84号）第56条の規定により，報告を求められた低炭素建築物の新築等の状況について，下記のとおり報告します。

記

１　低炭素建築物新築等計画の認定番号
第　　　　　号
２　低炭素建築物新築等計画の認定年月日
年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置

４　低炭素建築物の新築等の状況
・当該建築物の建築工事の請負契約に基づき建築物の建築工事を実施した施工者
施工者の住所
　　　　氏名
建設業の許可番号
主任技術者の氏名

・添付書類
(1)	建築確認が必要な場合は検査済証の写し
(2)	認定工事に係る建築物の外観（２面以上）及び再生可能エネルギー利用設備の写真