ホーム > 申請・届出様式ダウンロードサービス > 暮らし > 保健・医療 > 医療法関係 > 様式第49号 診療用放射線照射装置備付届

ここから本文です。

更新日:2016年9月2日

様式第49号 診療用放射線照射装置備付届

概要

診療用放射線照射装置(密封された放射性同位元素を装備している診療の用に供する照射機器で,その装備する放射性同位元素の数量が3.7ギガベクレルを超えるもの(放射性同位元素装備診療機器を除く。)。)を備え付ける場合の届出に使用する様式です。

様式枚数 ・様式第49号 3枚
・様式第49号別記1 2枚
・様式第49号別記2 1枚
・様式第49号別記3 2枚
この様式以外に
必要となるもの
(1) 隣接室名,上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用放射線照射装置使用室等の平面図及び側面図
(2) 漏えい放射線測定結果報告書(日本工業規格A列4番)又はしゃへい計算書
(3) 患者の体内に挿入して放射線治療を行うために用いられる診療用放射線照射装置の貯蔵施設及び運搬容器の放射線障害の防止に関する構造設備の概要(様式第49号別記1)
(4) エックス線診療室において使用する診療用放射線照射装置の防護措置(様式第49号別記2)
(5) 診療用放射性同位元素使用室において使用する診療用放射線照射装置の防護措置(様式第49号別記3)
受付窓口 病院・診療所所在地を管轄している保健所に提出してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし,12月29日~1月3日及び祝日をのぞく)
午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 病院・診療所所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。
備考 ・提出部数 1部
・手続根拠規定 医療法第15条第3項及び同法施行規則第26条
・手続対象者 病院又は診療所の管理者で,診療用放射線照射装置を備え付けるもの
・提出時期 事実発生時
・手数料 なし
・利用に当たっては,事前にご相談ください。
・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」(ワード:523KB)をご覧ください。

様式のダウンロードについて

  • PDF形式
  • Word形式

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

このページに関するお問い合わせ

保健福祉部医療政策課医療計画

水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3124

FAX番号:029-301-3199