様式第２号（第２条の２）
と畜場の構造設備等変更届

    　                  　　     　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
　茨城県知事　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあつては，その名称，主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地及び代表者の氏名

　と畜場の構造設備等を変更したいので，と畜場法第４条第３項の規定により，次のとおり届け出ます。	
と畜場の名称		
と畜場の所在地	
   
                          （電話番号      -     -     ）	

変更の理由		変更予定
年月日	
     　 	
変更事項		変更前		
		変更後		
		変更前		
		変更後		
		変更前		
		変更後		
		変更前		
		変更後		
添付書類
　構造設備を変更しようとする場合は，その構造仕様書及び工事設計書