様式第４号（第５条）
自家用とさつ届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
  茨城県知事　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあつては，その名称，主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　業

  主として自己及びその同居者の食用に供する目的で，獣畜をとさつしたいので，と畜場法第13条第１項第１号の規定により，次のとおり届け出ます。	
とさつしようとする年月日時		
とさつしようとする場所及びその周囲の概要		
とさつしようとする獣畜の種類，性別，年齢（不明の ときは，推定年齢），特徴 及び重量		
食用に供しようとする者の範囲		
自己及び同居者以外の者の食用に供しようとするとき は，その旨及び量