様式第５号（第５条の２）
牛の皮のと畜場外への持出し許可申請書

                    　　     　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
 　茨城県知事　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあつては，その名称，主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地及び代表者の氏名
   と畜場法施行令第５条第１項第１号の規定による牛の皮のと畜場外への持出しの許  可を受けたいので，次のとおり申請します。	
 と畜場の名称		
 と畜場の所在地	
                         （電話番号　 　-     -     ）	
 牛の皮の持出しの目的		
 牛の皮の持出しを行う期間	       　 年 　月 　日から 　　　年 　月 　日まで	
 牛の皮の持出しを行う者の氏名及
 び住所（法人にあつては，その名
 称及び主たる事務所の所在地）	１日当たり
の持出し数
量の上限	個体識
別方法	運搬方法	 落下及び紛失防
 止措置の内容	

   （電話番号 　  -     -     ）					

   （電話番号  　 -     -     ）					
 牛の皮の保存を行う者の氏名及び住所（法人にあつては，その名称及び主たる  事務所の所在地）	　保存施設の名称及び所在地	１日当たりの保存可能量	

     （電話番号 　  -     -     ）	

（電話番号　　-    -   ）		

     （電話番号 　  -     -     ）	

（電話番号　 -     -   ）		
 そ　　の　　他		
 添付書類
　１　持ち出された牛の皮の保存を行う施設が，化製場等に関する法律第１条第２項
　　に規定する化製場又は同法第８条に規定する獣畜の皮の貯蔵施設であることを証
　　する書面又はその写し
　２　運搬経路を示す図面