様式第７号（第５条の４）
獣畜の肉等のと畜場外への持出し許可申請書

                    　　     　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
  　茨城県知事　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあつては，その名称，主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地及び代表者の氏名
   と畜場法施行令第５条第１項第３号の規定による獣畜の肉等のと畜場外への持出 しの許可を受けたいので，次のとおり申請します。	
 と畜場の名称		
 と畜場の所在地	

                         （電話番号　 　-     -     ）	
 獣畜の肉等の持出しの目的		
 獣畜の肉等の持出しを行う期間	     年 　月 　日から 　　　年 　月 　日まで	
 獣畜の肉等の持出しを行う者の氏名 及び住所（法人にあつては，その名  称及び主たる事務所の所在地）	 １日当たり
 の持出し数
 量の上限	運搬方法	 落下及び紛失防止措
 置の内容	

  （電話番号　 　-     -     ）				

  （電話番号　 　-     -     ）				
 獣畜の肉等の焼却を行う者の氏名及 び住所（法人にあつては，その名称  及び主たる事務所の所在地）	    　  焼却施設の名称及び所在地	

  （電話番号　 　-     -     ）	

           （電話番号　 　-     -     ）	

  （電話番号　 　-     -     ）	

           （電話番号　 　-     -     ）	
 そ　　の　　他		
 添付書類
　１　獣畜の肉等の焼却を行う施設が，廃棄物の処理及び清掃に関する法律の規定
　　に基づき獣畜の肉等の焼却を適切に行うことができる施設であることを証する
　　書面又はその写し
　２　運搬経路を示す図面