様式第４号（第12条第１項関係）
（第１面）

指定処理施設等設置許可申請書
　　年　　月　　日
　茨城県知事　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては，その代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　茨城県廃棄物の処理の適正化に関する条例第12条第１項の規定により，指定処理施設等の設置の許可を受けたいので，関係書類及び図面を添えて申請します。	
指定処理施設等の設置の場所	　	
指定処理施設等の種類	　	
指定処理施設等において処理する産業廃棄物の種類	　	
設置に係る工事の着工予定年月日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	
※許可の年月日	年　　月　　日	
※許可番号	　	
指定処理施設等の処理能力（積替保管施設にあっては，積替え又は保管の用に供する場所の面積）	㎥／日（　　　）時間
ｔ／日（　　　）時間
㎥／時間
ｔ／時間
供用面積　　　　　㎡	
△指定処理施設等の位置，構造等の設置に関する計画に係る事項	指定処理施設等の位置	　	
	指定処理施設等の処理方式	　	
	指定処理施設等の構造及び設備（積替保管施設にあっては，産業廃棄物を保管するための設備を含む。）	　	
	処理に伴い生ずる排ガス及び排水量及び処理方法（排出の方法（排出口の位置，排出先等を含む。）を含む。）	　	
	設計計算上達成することができる排ガスの性状，放流水の水質その他の生活環境への負荷に関する事項		
	火格子面積又は火床面積及び燃焼室容積	　	
	その他指定処理施設等の構造等に関する事項	　	
△指定処理施設等の維持管理に関する計画に係る事項	産業廃棄物の受入設備及び処理された産業廃棄物の貯留設備において保管する産業廃棄物の種類及び数量	　	
	積替保管施設において積替え又は保管を行う産業廃棄物の種類及び数量	　	
	その他指定処理施設等の維持管理に関する事項	　	

（第２面）
申請者が行っている事業の種類	　	
申請者が建設業者である場合にあっては，許可をした行政庁の名称及び当該許可の許可番号	行政庁の名称	　	
	許可番号	　	
申請者が解体工事業者である場合にあっては，登録をした行政庁の名称及び当該登録の登録番号	行政庁の名称	　	
	登録番号	　	
汚泥，焼却灰等の処分方法	特別管理産業廃棄物以外の産業廃棄物	区　　分	自家処分　　　　委託処分	
		処分方法	　	
	特別管理産業廃棄物	区　　分	自家処分　　　　委託処分	
		処分方法	　	
△産業廃棄物の搬入及び搬出の時間及び方法に関する事項	　	
申請者	
	（個人である場合）	
	（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名		住　　　　　　　　所	

	（法人である場合）	
	（ふ　　り　　が　　な）	住　　　　　　　　所	
	名　　　　　　　　称		
			
役員（申請者が法人である場合）	
	（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名	役職名・呼称	住　　　　　　　　所	

				

				

				

				

				

				

 （第３面）
発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において，当該株主又は出資をしている者があるとき）	
	発行済株式の総数	株　	出資の額		
	（ふりがな）
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数又は出資の金額	本　　　　　　籍	
			割　　　　合	住　　　　　　所	

					

					
法定代理人（申請者が条例第13条第１項第４号ケの未成年者である場合）	
	（個人である場合）	
	（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名		住　　　　　　　　所	

	（法人である場合）	
	（ふ　　り　　が　　な）	住　　　　　　　　所	
	名　　　　　　　　称		
			
		役員（法定代理人が法人である場合）	
		（ふりがな）	生年月日	本　　　　　　　籍	
		氏名	役職名・呼称	住　　　　　　　所	

					

					
第17条に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）	
	（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名	役職名・呼称	住　　　　　　　　所	

				

				
添付書類及び図面	１　指定処理施設等の設置及び維持管理に関する技術的能力を説明する書類
２　指定処理施設等の設置及び維持管理に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類並びに特定小型焼却施設にあっては，産業廃棄物の処理に係る費用に関する計画書	

 （第４面）
	３　指定処理施設等の位置図（縮尺が２万５千分の１以上１万分の１以下のものに限る。）
４　指定処理施設等の付近の見取図
５　指定処理施設等を設置する土地の登記事項証明書及び公図の写し
６　指定処理施設等の配置図（縮尺が500分の１程度のものに限る。）
７　指定処理施設等の処理工程図
８　指定処理施設等の処理能力及び構造を明らかにする設計計算書
９　申請者が法人である場合にあっては，定款及び登記事項証明書並びに直前３年の各事業年度における損益計算書，貸借対照表，株主資本等変動計算書，個別注記表並びに法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
10　申請者が個人である場合にあっては，住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書，資産に関する調書並びに直前３年の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
11　申請者が条例第13条第１項第４号アからシまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書面
12　申請者が法人である場合にあっては，その役員の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書
13　申請者が法人である場合において，発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者があるときにあっては，それらの者の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書（これらの者が法人である場合にあっては，その登記事項証明書）
14　申請者が条例第13条第１項第４号ケの未成年者である場合にあっては，その法定代理人の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書（法定代理人が法人である場合にあっては，その登記事項証明書並びにその役員の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書）
15　申請者に第17条に規定する使用人がある場合にあっては，その者の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書
16　その他知事が必要と認める書類及び図面	
注１　※の欄には，記入しないこと。
　２　指定処理施設等の種類の欄には，脱水施設，乾燥施設，焼却施設等，特定小型焼却施設又は積替保管施設の別を記入すること。
　３　指定処理施設等の処理能力（積替保管施設にあっては，積替え又は保管の用に供する場所の面積）の欄は，処理する産業廃棄物の種類ごとに記入すること。全てを記載することができないときは，同欄に「別紙のとおり。」と記載し，別紙を添付すること。
　４　申請者が行っている事業の種類の欄には，日本標準産業分類（平成25年総務省告示第405号）による分類を記入すること。
　５　火格子面積又は火床面積及び燃焼室容積の欄並びに汚泥，焼却灰等の処分方法の欄は，指定処理施設のうち焼却施設及び特定小型焼却施設の場合に記入すること。
　６　産業廃棄物の受入設備及び処理された産業廃棄物の貯留設備において保管する産業廃棄物の種類及び数量の欄は，指定処理施設及び特定小型焼却施設の場合に記入すること。
　７　積替保管施設において積替え又は保管を行う産業廃棄物の種類及び数量の欄は，積替保管施設の場合に記入すること。
　８　△の欄の記入については，できる限り図面，表等を利用することとし，かつ，次の図面等を含むこと。
　　(1)　指定処理施設等の構造及び設備については，当該指定処理施設等の構造及び設備を明らかにする平面図，立面図，断面図及び構造図
　  (2)　排ガス及び排水の処理方法に係る処理系統図
　９　指定処理施設等において処理された産業廃棄物の処理を委託する場合にあっては，委託契約書の写しを添付すること。
　10　「役員（申請者が法人である場合）」から「第17条に規定する使用人」までの各欄については，該当する全ての者を記載することとし，記載しきれないときは，この様式の例により作成した書面に記載して，その書面を添付すること。
　11　「役員」の欄に記載する役員とは，業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者をいい，相談役，顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず，法人に対し業務を執行する社員，取締役，又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。
　12　正本１部及び副本２部を提出すること。	
※手数料欄