様式第９号（第23条第１項関係）
（表面）

指定処理施設等変更等届出書
　　年　　月　　日
　茨城県知事　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては，その代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　指定処理施設等を軽微変更等（廃止・休止・再開）したので，茨城県廃棄物の処理の適正化に関する条例第14条第３項の規定により，関係書類及び図面を添えて届け出ます。
	
指定処理施設等の設置の場所	　	
指定処理施設等の種類	　	
許可の年月日及び許可番号	　　年　　月　　日　　第　　　　　号　　	
変更の内容	△軽微な変更	　	
	氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては，その代表者の氏名の変更	　	
	△茨城県廃棄物の処理の適正化に関する条例施行規則第22条に掲げる事項の変更（同条第７号関係は除く。）	　	
	第22条第７号アからエまでに掲げる者の変更
	
		（変更内容が法人に係るものである場合）※法定代理人，株主及び出資をしている者の変更	
		（　ふ　り　が　な　）
名　　　　　　　称		

				
		（変更内容が個人に係るものである場合）※法定代理人，役員（法定代理人が法人である場合の当該法人の役員を含む。），株主，出資をしている者及び使用人の変更	
		（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　籍	
		氏　　　　　名	役職名・呼称	住　　　　　所	

					

					
指定処理施設等の廃止又は休止若しくは再開の理由	（廃止・休止・再開の別）	
指定処理施設等の廃止又は休止若しくは再開の年月日　	年　　月　　日	
※事務処理欄	　	

（裏面）	
添付書類及び図面	１　条例第12条第２項第１号に掲げる事項に変更があった場合において，同条第１項の許可を受けた者が，個人であるときは住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書，法人であるときは定款及び登記事項証明書
２　第12条第２項第３号に掲げる事項に変更がある場合（第20条第４号に掲げる変更がある場合を除く。）にあっては，変更後の指定処理施設等の処理能力及び構造を明らかにする設計計算書
３　第12条第３項第１号又は第３号に掲げる事項に変更があった場合にあっては，変更後の維持管理に関する計画を記載した書類
４　指定処理施設等の処理工程に変更があった場合にあっては，変更後の処理工程図
５　第22条第７号アからエまでに掲げる者に変更があった場合にあっては，当該変更後の者の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書（同号アに掲げる法定代理人が法人である場合にあってはその登記事項証明書並びにその役員の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書，同号ウに掲げる株主又は出資をしている者が法人である場合にあってはその登記事項証明書）
６　その他知事が必要と認める書類及び図面	
注１　※の欄には，記入しないこと。
　２　「指定処理施設等の種類」の欄には，脱水施設，乾燥施設，焼却施設等，特定小型焼却施設又は積替保管施設の別を記入すること。
　３　「△軽微な変更」の欄については，できる限り図面，表等を利用することとし，かつ，別紙については，指定処理施設等の構造及び設備に変更がある場合にあっては，変更後の当該指定処理施設等の構造及び設備を明らかにする平面図，立面図，断面図及び構造図を含むこと。
４　△の欄については，全てを記載することができないときは，同欄に「別紙のとおり。」と記入し，別紙を添付すること。この場合においては，できる限り図面，表等を利用すること。
　５　「第22条第７号アからエまでに掲げる者の変更」の欄については，当該変更に係る全ての者を記載することとし，記載しきれないときは，この様式の例により作成した書面に記載して，その書面を添付すること。
　６　変更に係る部分については，変更前及び変更後の内容を対照させること。