様式第14号（第33条第１項関係）
（第１面）

指定処理施設等譲受等許可申請書

　
　　年　　月　　日
　
　　茨城県知事　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては，その代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　
　茨城県廃棄物の処理の適正化に関する条例第19条第１項の規定により，指定処理施設等譲受け等の許可を受けたいので，関係書類を添えて申請します。	
譲受け又は借受けの相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては，その代表者の氏名	　	
指定処理施設等の設置の場所	　	
指定処理施設等の種類	　	
許可の年月日及び許可番号	年　　月　　日　　第　　　　　　号　　	
申請者が行っている事業の種類	　	
申請者が建設業者である場合にあっては，許可をした行政庁の名称及び当該許可の許可番号	行政庁の名称	　	
	許可番号	　	
申請者が解体工事業者である場合にあっては，登録をした行政庁の名称及び当該登録の登録番号	行政庁の名称	　	
	登録番号	　	
※譲受け等の許可の年月日	年　　月　　日	
※譲受け等の許可番号	　	
※事務処理欄	　	

（第２面）
申請者	
	（個人である場合）	
	（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名		住　　　　　　　　所	

	（法人である場合）	
	（ふ　　り　　が　　な）	住　　　　　　　　所	
	名　　　　　　　　称		
			
役員（申請者が法人である場合）	
	（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名	役職名・呼称	住　　　　　　　　所	

				

				

発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において，当該株主又は出資をしている者があるとき）	
	発行済株式の総数	株　	出資の額		
	（ふりがな）
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数又は出資の金額	本　　　　　　籍	
			割　　　　合	住　　　　　　所	

					
					
法定代理人（申請者が条例第13条第１項第４号ケの未成年者である場合）	
	（個人である場合）	
	（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名		住　　　　　　　　所	

	（法人である場合）	
	（ふ　　り　　が　　な）	住　　　　　　　　所	
	名　　　　　　　　称		

（第３面）
	役員（法定代理人が法人である場合）	
	（ふ　り　が　な）
氏　　　　　名	生　年　月　日	本　　　　　　籍	
		役職名・呼称	住　　　　　　所	

				

				
第17条に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）	
	（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名	役職名・呼称	住　　　　　　　　所　	

				
				
添付書類及び図面	１　当該指定処理施設等の維持管理に関する技術的能力を説明する書類
２　当該指定処理施設等の維持管理に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類並びに特定小型焼却施設にあっては，産業廃棄物の処理に係る費用に関する計画書
３　申請者が法人である場合にあっては，定款及び登記事項証明書並びに直前３年の　　　　　各事業年度における損益計算書，貸借対照表，株主資本等変動計算書，個別注記表並びに法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
４　申請者が個人である場合にあっては，住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書，資産に関する調書並びに直前３年の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
５　申請者が条例第13条第１項第４号アからシまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書面
６　申請者が法人である場合にあっては，その役員の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書
７　申請者が法人である場合において，発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者があるときにあっては，それらの者の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書（これらの者が法人である場合にあっては，その登記事項証明書）
８　申請者が条例第13条第１項第４号ケの未成年者である場合にあっては，その法定代理人の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書（法定代理人が法人である場合にあっては，その登記事項証明書並びにその役員の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書）
９　申請者に第17条に規定する使用人がある場合にあっては，その者の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書
10　その他知事が必要と認める書類及び図面	
注１　申請者が行っている事業の種類の欄には，日本標準産業分類（平成25年総務省告示第405号）による分類を記入すること。
２　※の欄には，記入しないこと。
　３　「役員（申請者が法人である場合）」から「第17条に規定する使用人」までの各欄については，該当する全ての者を記載することとし，記載しきれないときは，この様式の例により作成した書面に記載して，その書面を添付すること。
　４　「役員」の欄に記載する役員とは，業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者をいい，相談役，顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず，法人に対し業務を執行する社員，取締役，又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。
　５　正本１部及び副本２部を提出すること。	
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