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更新日:2023年12月20日
小児慢性特定疾病の申請をされてから受給者証が届くまでの間の指定医療機関での医療費について、療養費払い(払い戻し)の請求ができます。振り込みは、申請されてから約2~3か月後になります。
小児慢性特定疾病療養費払いについてのご案内(PDF:584KB)
下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。
提出書類 | 確認事項 |
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小児慢性特定疾病医療費請求書(別紙様式第10号) |
・請求者、受給者、振込先の欄のみ記入してください。 ※審査決定金額、請求月。請求金額、請求内訳は記入しないでください。 |
小児慢性特定疾病療養証明書(別紙様式第11号) |
・療養費払い請求をする月に受診した医療機関、薬局、訪問看護ステーションで作成を依頼してください。(1機関につき1枚必要になります。) |
領収書の原本及びコピー |
・承認されている疾病でかかった医療費の領収書が必要になります。 ※領収書が無い場合は払い戻しができません。 |
受給者証のコピー |
・有効期間内であるか、記載事項に変更はないか確認した上でコピーを提出してください。 |
通帳のコピー |
・口座番号が確認できる通帳のコピーを提出してください。 ・名義は請求者(申請者)であるということを確認してください。 |
自己負担上限額管理手帳のコピー |
・表紙を含め、2~3ページ及び該当する月のコピーを提出してください。 |
該当する方のみ必要になる書類です。該当する場合はご準備ください。
該当者 | 提出書類 | 確認事項 |
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限度額適用認定書を持っている場合 | 限度額適用認定書のコピー |
・持っていない場合は提出不要です。 |
高額療養費の払い戻しがある場合 | 高額療養費交付決定書 |
・高額療養費に該当する場合には、まず保険者に払い戻し請求を行ってください。 ・交付決定後に、高額療養費交付決定書を添付して申請をしてください。 ※高額療養費の交付があることが後で判明した場合は、療養費を返還していただきます。 |
付加給付の支給がある場合 | 付加給付等支給証明書 |
・健康保険の付加給付を既に受給していて、この申請をされる場合は、付加給付の返還が必要です。 ・まだ付加給付を受給していない場合、申請をする旨を保険者に連絡してください。 |
使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。
書類名 | 書類のダウンロード |
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小児慢性特定疾病医療費請求書(別紙様式第10号) | |
小児慢性特定疾病療養証明書(別紙様式第11号) |
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