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更新日:2023年12月20日
小児慢性特定疾病の期限切れ新規申請について
中央保健所管轄内（笠間市・小美玉市・城里町・大洗町・茨城町）に住んでいて、小児慢性特定疾病に罹患している18歳未満の方を対象として、医療費を助成します。
18歳未満の方で、有効期限を切れてしまった場合は「期限切れ新規」での申請になります。
※18歳を超えて期限切れでの申請は行えません。また、18歳を超えての新規申請、疾病の変更・追加申請はできません。
申請について
必要書類（全員共通）
下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。
| 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|
| 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号） |
・申請者は被保険者（保護者等）になります。ただし、18歳以上の方は、本人名義で申請手続きをする必要があります。 ・申請の件でお電話をすることがありますので、日中連絡が付くお電話番号を記載してください。 |
| 世帯調書（別紙様式第1号-1） |
・世帯内で、同じ保険に加入されている方全員分の個人番号（マイナンバー）を記載してください。 ・加入医療保険が異なる場合は、個人番号以外を記載してください。 ※受付時に番号を確認しますので、世帯調書に個人番号を記入された方分の本人確認書類（マイナンバーカード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しなどの番号が確認できる書類）を持参してください。 |
| 受給者証のコピー |
・現在お使いの受給者証のコピーを提出してください。 ・記載事項に変更があるか確認し、変更がある場合には変更申請も併せて行ってください。 |
| 医療意見書 |
・小児慢性特定疾病指定医が記載したものを提出してください。 ・新規の様式で作成を依頼してください。 ・医師記載年月日から3か月以内のものが有効になります。 |
| 研究利用に関する同意書（別紙様式第5号） |
・申請される日付と患者様の住所・氏名、申請者の氏名を記載の上、提出してください。 |
| 健康保険証のコピー |
社会保険に加入されていて、患者様以外が被保険者の場合 →患者様本人と被保険者の保険証のコピーが必要になります。 社会保険に加入されていて、患者様が被保険者の場合 →患者様本人の保険証のコピーが必要になります。 国民健康保険に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。 国民健康保険組合に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険組合に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。 |
| 140円切手を貼った返信用封筒 |
・長3形（23.5×12cm）に140円分の切手を貼ってください。 ・患者様の郵便番号、住所、氏名を記載したものをご用意ください。 ※簡易書留の場合は490円分の切手を貼ってください。 |
必要書類（該当者のみ）
該当する方のみ必要になる書類です。該当する場合はご準備ください。
| 該当する場合 | 提出書類 | 確認事項 |
|---|---|---|
| 国民健康保険組合に加入されている場合 |
市町村民（非）課税証明書 |
・世帯全員分の（非）課税証明書が必要になります。（所得が無い場合は、中学生以下の方の提出は必要ありません。） ・申請日が4月～6月の場合は、前年度のものを、それ以外の月の場合は、申請年度のものを提出してください。 ・非課税の場合、お住まいの市町村によって提出いただく書類が異なります。 小美玉市・茨城町・大洗町→非課税証明書 笠間市・城里町→課税証明書 |
| 社会保険に加入されていて、非課税の場合 | ||
| 重症患者認定申告をされる場合 |
・重症患者認定申告書（別紙様式第2号） ・証明書類（身体障碍者手帳の写し、医療意見書等） |
・該当する状態や病状にチェックをしてください。 |
| 高額かつ長期の申請をされる場合 |
・重症患者認定申告書（別紙様式第2号） ・証明書類（自己負担上限額管理手帳の写し、領収書） |
・申請月を含めた12カ月間に、医療費の総額（10割）負担で50,000円を超える月が6回以上ある場合に高額かつ長期に該当します。 ・申告書は、高額治療継続者にチェックをして提出してください。 ・該当する月の自己負担上限額管理手帳のコピーと表紙のコピーを提出してください。 |
| 成長ホルモン治療を行っている場合 |
・成長ホルモン治療の医療意見書 ・検査結果 |
・記載から3か月以内のものが有効になります。 |
| 世帯内に指定難病または小児慢性特定疾病の受給者がいる場合 | 世帯内受給者の受給者証のコピー |
・同じ医療保険に加入していて、指定難病または小児慢性特定疾病の受給を受けている方の受給者証のコピーを提出してください。 |
| 非課税で、障害年金・遺族年金・特別児童扶養手当を受給されている場合 |
受給金額が分かる公的書類のコピー（年金証明書、支払い通知書等） |
・年金証書、支払い通知書等の受給額がわかるもののコピーを提出してください。 ・令和6年6月までの場合は、令和4年中に受給したものを、令和6年7月からは、令和5年中に受給したものをお持ちください。 |
| 生活保護を受けている場合 |
生活保護受給証明書のコピー |
・原本ではなく、コピーを提出してください。 |
| 人工呼吸器装着の申請をされる場合 | 人工呼吸器等装着者証明書（別紙様式第3号） |
・医師に作成を依頼してください。 |
| 法定代理人（親権を持っている方）以外が申請をされる場合 | 委任状 |
・代理人、申請者の欄を記載した上で提出してください。 |
必要書類のダウンロード
使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。
| 書類名 | 書類のダウンロード |
|---|---|
| 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号） | |
| 世帯調書（別紙様式第1号-1） | |
| 医療意見書 | 医療意見書（小児慢性特定疾病情報センター） |
| 研究利用に関する同意書（別紙様式第5号） | |
| 重症患者認定申告書（別紙様式第2号） | |
| 人工呼吸器等装着者証明書（別紙様式第3号） | |
| 委任状（別紙様式第8号） |
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