小児慢性特定疾病の転入・転出の申請について

お引越し等により、お住まいの市町村が中央保健所の管轄内になる場合や、管轄外になる場合には、転入や転出の申請が必要になります。

茨城県内ですが、水戸市から転入される場合は「県外からの転入」の扱いになります。

転入の申請について

茨城県内（水戸市以外）から中央保健所管内に転入される場合

必要書類（全員共通）

下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。

提出書類	確認事項
小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届（別紙様式第4号）	・患者氏名、住所等の必要事項を記載してください。・変更になる事項にチェックを付け、変更前後の情報を記載してください。
変更内容が確認できる公的書類（住民票、免許証等）のコピー	・住所等の変更事項が確認できるものを提出してください。
健康保険証のコピー	社会保険に加入されていて、患者様以外が被保険者の場合 →患者様本人と被保険者の保険証のコピーが必要になります。社会保険に加入されていて、患者様が被保険者の場合 →患者様本人の保険証のコピーが必要になります。国民健康保険に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。国民健康保険組合に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険組合に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。
受給者証	・健康保険等、他に変更がないか確認してください。・コピーではなく原本を持参してください。

必要書類（該当する方のみ）

該当する方のみ必要になる書類です。該当する場合はご準備ください。

該当する場合	提出書類	確認事項
郵送申請の場合	84円切手を貼った返信用封筒	・返送先（郵便番号、住所、氏名等）を記載してください。・長3形（23.5×12cm）サイズの封筒をご用意ください。
新たな受給者証の発行を希望する場合

該当する場合

提出書類　

確認事項

郵送申請の場合

84円切手を貼った返信用封筒

・返送先（郵便番号、住所、氏名等）を記載してください。

・長3形（23.5×12cm）サイズの封筒をご用意ください。

新たな受給者証の発行を希望する場合

必要書類のダウンロード

使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。

書類名	書類のダウンロード
小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届（別紙様式第4号）	記載事項変更届（PDF：88KB）記載事項変更届（エクセル：42KB）

書類名

書類のダウンロード　

小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届（別紙様式第4号）

記載事項変更届（PDF：88KB）

記載事項変更届（エクセル：42KB）

茨城県外または水戸市から中央保健所管内に転入される場合

必要書類（全員共通）

下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。

提出書類	確認事項
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号）	・申請者は被保険者（保護者等）になります。・申請の件でお電話をすることがありますので、日中連絡が付くお電話番号を記載してください。
世帯調書（別紙様式第1号-1）	・世帯内で、同じ保険に加入されている方全員分の個人番号（マイナンバー）を記載してください。・加入医療保険が異なる場合は、個人番号以外を記載してください。 ※受付時に番号を確認しますので、世帯調書に個人番号を記入された方分の本人確認書類（マイナンバーカード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写しなどの番号が確認できる書類）を持参してください。
健康保険証のコピー	社会保険に加入されていて、患者様以外が被保険者の場合 →患者様本人と被保険者の保険証のコピーが必要になります。社会保険に加入されていて、患者様が被保険者の場合 →患者様本人の保険証のコピーが必要になります。国民健康保険に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。国民健康保険組合に加入されている場合 →世帯内で、国民健康保険組合に加入されている方全員分の保険証のコピーが必要になります。
受給者証のコピー	・現在お使いの受給者証のコピーを提出してください。・記載事項に変更があるか確認し、変更がある場合には変更申請も併せて行ってください。
140円切手を貼った返信用封筒	・長3形（23.5×12cm）に140円分の切手を貼ってください。・患者様の郵便番号、住所、氏名を記載したものをご用意ください。 ※簡易書留の場合は490円分の切手を貼ってください。

必要書類（該当する方のみ）

該当する方のみ必要になる書類です。該当する場合はご準備ください。

該当する場合	提出書類	確認事項
国民健康保険組合に加入されている場合	市町村民（非）課税証明書	・世帯全員分の（非）課税証明書が必要になります。（所得が無い場合は、中学生以下の方の提出は必要ありません。）・申請日が4月～6月の場合は、前年度のものを、それ以外の月の場合は、申請年度のものを提出してください。・非課税の場合、お住まいの市町村によって提出いただく書類が異なります。小美玉市・茨城町・大洗町→非課税証明書笠間市・城里町→課税証明書
社会保険に加入されていて、非課税の場合	市町村民（非）課税証明書
世帯内に指定難病または小児慢性特定疾病の受給者がいる場合	世帯内受給者の受給者証のコピー	・同じ医療保険に加入していて、指定難病または小児慢性特定疾病の受給を受けている方の受給者証のコピーを提出してください。
非課税で、障害年金・遺族年金・特別児童扶養手当を受給されている場合	受給金額が分かる公的書類のコピー（年金証明書、支払い通知書等）	・年金証書、支払い通知書等の受給額がわかる公的書類のコピーを提出してください。・令和6年6月までの場合は、令和4年中に受給したものを、令和6年7月からは、令和5年中に受給したものをお持ちください。
生活保護を受けている場合	生活保護受給証明書のコピー	・原本ではなく、コピーを提出してください。
法定代理人（親権を持っている方）以外が申請をされる場合	委任状	・代理人、申請者の欄を記載した上で提出してください。

必要書類のダウンロード

使用しやすいファイル形式のものをダウンロードの上、ご活用ください。

書類名	書類のダウンロード
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号）	支給認定申請書（PDF：166KB）支給認定申請書（エクセル：70KB）
世帯調書（別紙様式第1号-1）	世帯調書（PDF：140KB）世帯調書（エクセル：23KB）【記入例】世帯調書（PDF：166KB）
委任状	委任状（PDF：85KB）委任状（ワード：30KB）

書類名

書類のダウンロード　

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号）

世帯調書（別紙様式第1号-1）

委任状

転出の申請について

必要書類（全員共通）

下記の書類を揃え、保健所にご提出ください。

提出書類	確認事項
小児慢性特定疾病医療受給者証返還届（別紙様式第14号）	・返還の理由や届出者の情報等、必要情報を記載した上で提出してください。
受給者証	・原本を提出してください。