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更新日:2023年5月8日
茨城県生活環境の保全等に関する条例に関する様式
関係様式
| 様式番号 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
| 様式第1号 | ばい煙特定施設設置（使用,変更）届出書 | 【PDF形式,Word形式】 |
| 様式第2号 | 氏名変更等届出書 | 【PDF形式,Word形式】 |
| 様式第3号 | 特定施設使用廃止届出書 | 【PDF形式,Word形式】 |
| 様式第4号 | 承継届出書 | 【PDF形式,Word形式】 |
| 様式第5号 | 改善措置等届出書 | 【PDF形式,Word形式】 |
| 様式第6号 | ばい煙濃度測定記録表 | 【PDF形式,Word形式】 |
| 様式第7号 | 粉じん特定施設設置 | 【PDF形式,Word形式】 |
| 様式第7号の2 | 特定粉じん排出等作業における濃度測定結果記録票 | 【PDF形式】 |
| 様式第8号 | 排水特定施設設置（使用,変更）届出書 | 【PDF形式,Word形式】 |
| 様式第9号の1 | 水質測定記録表 | 【PDF形式,Word形式】 |
| 様式第9号の2 | 排水量測定記録表 | 【PDF形式,Word形式】 |
| 様式第9号の3 | 水質測定結果報告書 | 【PDF形式,Word形式】 |
| 様式第10号 | 有害物質使用量等記録表 | 【PDF形式,Word形式】 |
| 様式第11号 | 測定結果及び措置概要報告書 | 【PDF形式（PDF：56KB）,Word形式（ワード：36KB）】 |
| 様式第12号 | 揚水特定施設設置（使用,変更）届出書 | 【PDF形式（PDF：102KB）,Word形式（ワード：94KB）】 |
| 様式第13号 | 騒音特定施設等設置（使用,変更）届出書 | 【PDF形式（PDF：74KB）,Word形式（ワード：46KB）】 |
| 様式第14号 | 特定建設作業実施届出書 | 【PDF形式（PDF：62KB）,Word形式（ワード：36KB）】 |
| 様式第15号 | 悪臭特定施設設置（使用,変更）届出書 | 【PDF形式（PDF：103KB）,Word形式（ワード：104KB）】 |
| 様式第17号 | 公害調査請求書 | 【PDF形式（PDF：48KB）,Word形式（ワード：31KB）】 |
| 様式第18号 | 受理書 | 【PDF形式（PDF：40KB）,Word形式（ワード：25KB）】 |
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