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更新日:2023年7月26日
様式第55号 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素備付届
| 概要 | 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素（陽電子放射断層撮影装置（いわゆるPET）による画像診断に用いる放射性同位元素）を備え付ける場合の届出に使用する様式です。 |
|---|---|
| 様式枚数 | ・様式第55号 11枚 ・様式第55号別記 2枚 |
| この様式以外に 必要となるもの |
（1） 隣接室名,上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室,貯蔵室,廃棄施設及び治療病室の平面図及び側面図 （2） 排水及び排気の系統を示す廃棄施設図 （3） 漏えい放射線測定結果報告書（日本工業規格A列4番）又はしゃへい計算書 （4） 陽電子断層撮影診療に関する安全管理の責任者たる医師又は歯科医師が,次の項目全てに該当する事実を証する書類 ア 当該病院又は診療所の常勤職員であること イ 核医学診断の経験を3年以上有していること ウ 陽電子断層撮影診療全般に関する所定の研修を修了していること （5） 陽電子断層撮影診療に関する安全管理に専ら従事する診療放射線技師が,陽電子断層撮影診療全般に関する所定の研修を修了し,専門の知識及び経験を有している事実を証する書類 （6） 放射線の防護を含む安全管理体制の確立を目的とする委員会の組織及び運営に関する規程,構成委員名簿,年間開催予定回数等を表す書類 （7） 治験薬についての届出の場合は,薬事法第80条の2第2項に規定する治験の計画書の写し（受領印があり,厚生労働大臣又は独立行政法人医薬品医療機器総合機構によって受領されたことが明らかであるもの）,治験の依頼をしようとする者と締結した医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令（平成9年厚生省令第28号）第13条の規定に基づく治験の契約の写し等,当該届出に係る放射性同位元素が治験薬であることを証明できる書面 （8） 医療機関にサイクロトロン装置を合わせて設置する場合には,当該装置に係る防護措置（様式第55号別記。放射性同位元素等による放射線障害の防止に関する法律（昭和32年法律第167号）第3条第2号の申請書の写し添付） （9） 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の保管廃棄を行う医療機関で,当該陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を医療機関に設置されたサイクロトロン装置等により作成する場合は,廃棄方法に係る放射性同位元素等による放射線障害の防止に関する法律（昭和32年法律第167号）上の申請書及び許可書の写し |
| 受付窓口 | 病院・診療所所在地を管轄している保健所に提出してください。 |
| 受付期間 | 月曜日～金曜日（ただし,12月29日～1月3日及び祝日をのぞく） 午前8時30分～午後5時 |
| お問い合わせ先 | 病院・診療所所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。 |
| 備考 | ・提出部数 1部 ・手続根拠規定 医療法第15条第3項及び同法施行規則第28条第1項 ・手続対象者 病院又は診療所の管理者で,陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備え付けるもの ・提出時期 事実発生時 ・手数料 なし ・利用に当たっては,事前にご相談ください。 ・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」（ワード：367KB）をご覧ください。 |
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