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更新日:2017年7月11日

茨城県残土条例の制定について-申請様式

様式一覧

様式番号

様式名

ダウンロード

備考

第1号

土壌汚染又は災害防止に関し地方公共団体と同等以上の能力を有する者の認定申請書

ワード(ワード:32KB)

PDF(PDF:72KB)

平成25年11月改定

第2号

土地の埋立て等許可申請書

ワード(ワード:121KB)

PDF(PDF:214KB)

平成26年4月改定

第3号

埋立て等に用いる土砂等の搬入計画

ワード(ワード:44KB)

PDF(PDF:68KB)

平成26年4月改定

第4号

土砂等発生元証明書

ワード(ワード:35KB)

PDF(PDF:82KB)

平成26年4月改定

第4号の2

土砂等の発生から処分までのフローシート

ワード(ワード:35KB)

PDF(PDF:73KB)

平成26年4月改定

第5号

土壌調査試料採取報告書

ワード(ワード:32KB)

PDF(PDF:61KB)

平成26年4月改定

第6号

地質分析結果証明書

ワード(ワード:60KB)

PDF(PDF:64KB)

平成29年4月改定

第6号の2

土地の埋立て等に用いる土砂等の積替え又は保管の場所に係る標識

ワード(ワード:30KB)

PDF(PDF:49KB)

平成26年4月新設

第7号

土地の埋立て等変更許可申請書

ワード(ワード:31KB)

PDF(PDF:60KB)

平成25年11月改定

第8号

土地の埋立て等変更届

ワード(ワード:38KB)

PDF(PDF:99KB)

平成26年4月改定

第9号

土地の埋立て等着手届

ワード(ワード:20KB)

PDF(PDF:48KB)

 

第10号

土地の埋立て等完了届

ワード(ワード:20KB)

PDF(PDF:54KB)

 

第11号

土地の埋立て等廃止(休止)届

ワード(ワード:20KB)

PDF(PDF:64KB)

 

第12号

土地の埋立て等再開届

ワード(ワード:20KB)

PDF(PDF:50KB)

 

第13号

土地の埋立て等地位承継届

ワード(ワード:103KB)

PDF(PDF:139KB)

平成26年4月改定

第14号

土砂等による土地の埋立て等に関する標識

ワード(ワード:32KB)

PDF(PDF:55KB)

平成26年4月改定

第15号

土地の埋立て等施工管理台帳

ワード(ワード:53KB)

PDF(PDF:61KB)

平成25年11月改定

第15号の2

土地の埋立て等状況報告書

ワード(ワード:44KB)

PDF(PDF:120KB)

平成26年4月新設

第15号の3

土壌調査結果報告書

ワード(ワード:30KB)

PDF(PDF:62KB)

平成26年4月改定

第16号

身分証明書

ワード(ワード:21KB)

PDF(PDF:91KB)

 

参考

申請者が条例第7条第5号アからチまでに該当しない者であることを誓約する書面

ワード(ワード:37KB)

PDF(PDF:118KB)

 

参考

譲渡証明書

ワード(ワード:38KB)

PDF(PDF:98KB)

 

全様式一括ダウンロード ※圧縮(ZIP形式)されています。

ZIP(ZIP:176KB)

ZIP(ZIP:1,515KB)

 

 

事前協議要領の様式

様式番号

様式名

ダウンロード

備考

第1号

土地の埋立て等に関する事前協議書

ワード(ワード:33KB)

PDF(PDF:120KB)

平成26年4月改定

第2号

関係法令手続報告書

ワード(ワード:47KB)

PDF(PDF:143KB)

平成25年11月改定

第3号

意見書

ワード(ワード:30KB)

PDF(PDF:109KB)

 

第4号

土地の埋立て等に係る地元関係者等の調整状況調書

ワード(ワード:38KB)

PDF(PDF:145KB)

平成25年11月改定

全様式一括ダウンロード ※圧縮(ZIP形式)されています。

ZIP(ZIP:37KB) ZIP(ZIP:497KB)  

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このページに関するお問い合わせ

県民生活環境部廃棄物対策課不法投棄対策室

茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3033

FAX番号:029-301-3039

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