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更新日:2019年8月13日

薬剤師名簿訂正申請書

概要 薬剤師免許を受けている方が、氏名、本籍地都道府県名(若しくは国籍)に変更が生じた場合、薬剤師法施行令第3条の規定に従い薬剤師名簿訂正申請を行うときに使用します。
様式枚数 1枚
この様式以外に
必要となるもの

戸籍抄本又は謄本(発行の日から6か月以内のもの)(住民票は不可)

日本国籍を有さない方の添付書類については備考欄を参照
登録免許税相当額の収入印紙

受付窓口 住所地を管轄する保健所へ提出してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし、12月29日~1月3日及び祝日をのぞく)午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 申請しようとする保健所へお問い合せください。
備考

登録免許税は1通につき1,000円です。
薬剤師免許証書換交付申請手続も併せて行ってください。

日本国籍を有さない方の添付書類について(PDF:111KB)
*氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかにより記載してください。

様式のダウンロードについて

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部薬務課薬事

茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3393

FAX番号:029-301-3399

申請の内容等については、管轄保健所にお問い合わせ下さい。

水戸保健所    029-243-9437  ひたちなか保健所 029-265-5645
常陸大宮保健所  0295-52-1157  日立保健所    0294-22-4190
鉾田保健所    0291-33-2158  潮来保健所    0299-66-2116
竜ヶ崎保健所   0297-62-2163  土浦保健所    029-821-5364
つくば保健所   029-851-9295  筑西保健所    0296-24-3911
常総保健所    0297-22-1351  古河保健所    0280-32-3021