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更新日:2019年4月5日

事業者指定に係る規則・申請様式等

指定事業所等に係る指定申請書、変更届出書等

新規申請書類のチェックリスト

…ご提出の際はチェックリストの順番に書類を揃えてご提出をお願いします。

・申請前にサービス種類ごとの指定申請の手引きで人員・設備基準等を必ずご確認願います。

指定事業所における変更届出書の提出について(PDF:144KB)

・変更事項によって、添付いただく書類は異なりますので必ずご確認ください。

廃止・休止・再開届出の提出方法について(PDF:346KB)


様式第1号

指定居宅サービス事業者・介護保険施設・指定介護予防サービス事業者指定(許可)申請書(エクセル:43KB)

指定申請の様式

様式第1号の2

指定居宅サービス事業者・介護保険施設等・指定介護予防サービス事業者指定(許可)更新申請書(エクセル:35KB)

指定更新の様式

様式第1号の3 指定居宅サービス事業者指定変更申請書(ワード:44KB) 特定施設入居者生活介護事業者が定員増加を申請するときの様式(変更届出書では、定員増加できません。)

様式第2号

指定を不要とする旨の申出書(ワード:33KB)

 

様式第2号の2 特例による指定を不要とする旨の申出書(ワード:32KB) 障害福祉サービスの指定を受けた事業所が、共生型居宅サービスの特例による指定を不要とするときの様式

様式第3号

変更届出書(エクセル:33KB)

指定後、変更するときの様式
記入要領(PDF:171KB)

様式第3号の2 再開届出書(エクセル:30KB) 休止中の事業者が再開するときの様式

様式第4号

廃止・休止届出書(エクセル:33KB)

廃止等するときの様式

様式第5号

指定辞退届出書(ワード:33KB)

 

様式第6号

介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書(ワード:14KB)

 

様式第7号

介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書(ワード:15KB)

 

様式第8号

介護老人保健施設・介護医療院公告事項許可申請書(ワード:15KB)

 

様式第9号

指定介護療養型医療施設指定変更申請書(ワード:35KB)

 



指定申請、変更等に係る付表等

指定申請する事業所ごとに、必要な付表等を様式第1号に添付します。
また、変更届出するときも、付表等記載事項に変更がある場合は、変更後の内容を記載して添付します。

付表1

訪問介護事業者の記載事項(エクセル:22KB)

 

付表2

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業者の記載事項(エクセル:22KB)

 

付表3

訪問看護・介護予防訪問看護事業者の記載事項(エクセル:22KB)

 

付表4

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業者の記載事項(エクセル:21KB)

 

付表5

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業者の記載事項(エクセル:21KB)

 

付表6

通所介護事業者の記載事項(エクセル:24KB)

複数単位を実施する場合は,参考様式17を添付してください。

付表7

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項(エクセル:25KB)

複数単位を実施する場合は,参考様式18を添付してください。

付表
8-1

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(単独型)(エクセル:27KB)

 

付表
8-2

併設型(本体施設が特別養護老人ホームの場合)(エクセル:26KB)

 

付表
8-3

併設型(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合)(エクセル:28KB)

 

付表9

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業者の記載事項(エクセル:25KB)

 

付表10

特定施設入所者生活介護・介護予防特定施設入所者生活介護事業者の記載事項(エクセル:29KB)

 

付表11

福祉用具貸与・介護予防福祉用具(エクセル:22KB)

 

付表12

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(エクセル:23KB)

 

付表13

介護老人福祉施設(エクセル:29KB)

 

付表14

介護老人保健施設(エクセル:28KB)

 

付表15 介護医療院の記載事項(エクセル:28KB)  



参考様式(ワードファイル)


参考様式1

勤務表(ワード:124KB)

 

参考様式2 経験看護師等経歴書(ワード:40KB) 通所リハビリの経験看護師は添付。

参考様式3

平面図等(ワード:20KB)

既存の図面でも可。

参考様式5

設備・備品等一覧(エクセル:17KB)

 

参考様式6

苦情処理(ワード:31KB)

外部の苦情相談窓口は、通常の事業の実施地域の市町村について全て記載して下さい。

参考様式7

誓約書1(ワード:37KB)

居宅サービス事業者用

参考様式8

誓約書2(ワード:35KB)

介護予防サービス事業者用

参考様式10

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:11KB)

介護支援専門員を配置する必要のあるサービス用(H31年4月改定)

参考様式12

誓約書4(ワード:33KB)

介護老人福祉施設用

参考様式13

誓約書5(ワード:33KB)

介護老人保健施設用

参考様式14

誓約書6(ワード:32KB)

介護療養型医療施設用

参考様式15

従業員一覧表(ワード:41KB)
従業員一覧表(28KB)

従業員氏名にふりがな欄を設けました

参考様式16 誓約書7(ワード:35KB) 介護医療院用
参考様式17 複数の単位を実施する通所介護事業者の記載事項(エクセル:89KB)  
参考様式18 複数の単位を実施する通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項(エクセル:92KB)  
参考様式19-1 介護療養型医療施設の記載事項(病院の場合)(エクセル:29KB)  
参考様式19-2 介護療養型医療施設の記載事項(診療所の場合)(エクセル:25KB)  

その他

外部サービス委託契約書の参考例(ワード:90KB)


※指定申請にあたっては、上記の関係書類の他に250円切手を貼った角2(240ミリメートル×332ミリメートル)の返信用封筒に申請者の住所、宛名を記入いただき、指定申請書とともに提出願います。

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部長寿福祉推進課介護保険指導・監査

茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3343

FAX番号:029-301-3348

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