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更新日:2017年1月19日

事業者指定に係る規則・申請様式等

指定事業所等に係る指定申請書、変更届出書等(ワードファイル)

新規申請書類のチェックリスト

…ご提出の際はチェックリストの順番に書類を揃えてご提出をお願いします。

・申請前にサービス種類ごとの指定申請の手引きで人員・設備基準等を必ずご確認願います。

指定事業所における変更届出書の提出について(PDF:144KB)(平成28年7月12日更新)

・変更事項によって、添付いただく書類は異なりますので必ずご確認ください。

廃止・休止・再開届出の提出方法について(PDF:346KB)


様式第1号

指定(許可)申請書(指定居宅サービス事業所、指定居宅介護支援事業所及び介護保険施設)(ワード:105KB)

指定申請の様式

様式第1号の2

指定居宅サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・介護保険施設・指定介護予防サービス事業者指定(許可)更新申請書(ワード:83KB)

指定更新の様式

様式第2号

指定を不要とする旨の申出書(ワード:31KB)

 

様式第3号

変更届出書(ワード:47KB)

指定後、変更するときの様式
記入要領(PDF:90KB)(平成28年6月6日追加)

様式第4号

廃止・休止・再開届出書(ワード:32KB)

廃止等するときの様式

様式第5号

指定辞退届出書(ワード:29KB)

 

様式第6号

介護老人保健施設開設許可事項変更申請書(ワード:31KB)

 

様式第7号

介護老人保健施設管理者承認申請書(ワード:29KB)

 

様式第8号

介護老人保健施設公告事項許可申請書(ワード:27KB)

 

様式第9号

指定介護療養型医療施設指定変更申請書(ワード:28KB)

 



指定申請、変更等に係る付表等

指定申請する事業所ごとに、必要な付表等を様式第1号に添付します。
また、変更届出するときも、付表等記載事項に変更がある場合は、変更後の内容を記載して添付します。

付表1

訪問介護・介護予防訪問介護(エクセル:59KB)【新着】

 

付表2

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護(エクセル:55KB)

 

付表3

訪問看護・介護予防訪問看護(エクセル:62KB)

 

付表4

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション(エクセル:50KB)

 

付表5

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導(エクセル:50KB)

 

付表6

通所介護・介護予防通所介護(エクセル:83KB)

 

別紙1(エクセル:77KB)

複数単位を実施する場合添付する。

 

 

付表7

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション(エクセル:38KB)

 

別紙(エクセル:29KB)

複数単位を実施する場合添付する。

付表
8-1

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(単独型)(ワード:87KB)

 

付表
8-2

併設型(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合)(ワード:93KB)

 

付表
8-3

併設型(本体施設が特別養護老人ホームの場合)(ワード:83KB)

 

付表9

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護(ワード:86KB)

 

付表10

特定施設入所者生活介護・介護予防特定施設入所者生活介護(ワード:79KB)

 

付表11

福祉用具貸与・介護予防福祉用具(エクセル:40KB)

 

付表12

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(エクセル:40KB)

 

付表13

居宅介護支援(エクセル:52KB)

「当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧」を添付すること。

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:33KB)

「付表13(別紙)」と「参考様式10」を統一のうえ改定しました。(H28年4月1日改定)

付表14

介護老人福祉施設(ワード:86KB)

 

付表15

介護老人保健施設(ワード:115KB)

 

付表
16-1

介護療養型医療施設(病院による場合)(ワード:109KB)

事務所が病院の場合添付

付表
16-2

介護療養型医療施設(診療所による場合)(ワード:67KB)

事務所が診療所の場合添付



参考様式(ワードファイル)


参考様式1

勤務表(ワード:124KB)

 

参考様式2

経歴書(ワード:24KB)

 

参考様式3

平面図等(ワード:20KB)

既存の図面でも可。

参考様式4

部屋別一覧(ワード:37KB)

 

参考様式5

項目一覧(ワード:20KB)

 

参考様式6

苦情処理(ワード:20KB)

居宅介護支援事業所は1,2,3,4記載。
居宅介護支援事業所以外は1,2,4記載。

参考様式7

誓約書1(ワード:37KB)【新着】

居宅サービス事業者用

参考様式8

誓約書2(ワード:36KB)【新着】

介護予防サービス事業者用

参考様式9

役員の氏名等(ワード:49KB)

居宅サービスと介護予防サービスを併せて申請する場合は、それぞれ1部ずつ必要となります。

参考様式10

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:33KB)

居宅介護支援事業及び介護支援専門員を配置する必要のあるサービス用(H28年4月1日改定)

参考様式11

誓約書3(ワード:33KB)【新着】

居宅介護支援事業者用

参考様式12

誓約書4(ワード:33KB)【新着】

介護老人福祉施設用

参考様式13

誓約書5(ワード:33KB)【新着】

介護老人保健施設用

参考様式14

誓約書6(ワード:32KB)【新着】

介護療養型医療施設用

参考様式15

従業員一覧表(ワード:41KB)
従業員一覧表(エクセル:28KB)

従業員氏名にふりがな欄を設けました(平成28年7月12日改定)

その他

外部サービス委託契約書の参考例(ワード:90KB)

指定更新の申請に係るチェックリスト(PDF:102KB)


※指定申請にあたっては、上記の関係書類の他に250円切手を貼った角2(240ミリメートル×332ミリメートル)の返信用封筒に申請者の住所、宛名を記入いただき、指定申請書とともに提出願います。

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部長寿福祉課地域ケア推進室

茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3343

FAX番号:029-301-3348

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