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更新日:2023年12月14日

事業者指定に係る規則・申請様式等(指定申請書、変更届出書等)

指定事業所等に係る指定申請書、変更届出書等

新規申請書類のチェックリスト

…ご提出の際はチェックリストの順番に書類を揃えてご提出をお願いします。

・申請前にサービス種類ごとの指定申請の手引きで人員・設備基準等を必ずご確認願います。

指定事業所における変更届出書の提出について

・厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、変更のあった日から10日以内に、

 変更届出書を提出することが必要です。

〈変更届出書の添付書類について〉

指定事業所における変更届出書の提出について(PDF:207KB)

・変更事項によって、添付する書類が異なりますので必ずご確認ください。

〈職員の増減に伴う変更届出書の提出について〉

資格の有無を問わず、職員の増減(サービス提供責任者・介護支援専門員以外の職種)にかかる変更届出書は

 年に1度、10月第2金曜日までに提出するものとします。

 ※人員基準・加算算定要件を満たしている場合に限ります。

〈変更届出書の審査について〉

・変更届は、変更があった事項として届出がされた項目のみ、審査をしております。

 該当する項目番号に○をし、変更内容にその概要を記載ください。

 また、必要書類をご確認のうえ、必要書類のみを添付し、提出ください。

 ※届出事項以外の添付書類については、ご返送することがございますので、あらかじめご了承ください。

〈介護老人保健施設、介護医療院の承認・許可事項について〉

・介護老人保健施設、介護医療院の以下の事項の変更については、事前に承認(○)、許可(●)を

 受ける必要があります。

 ○管理者 ●敷地の面積、平面図 ●建物の構造概要・平面図、施設・構造設備の概要

 ●施設の共用の有無、共用の場合の利用計画 ●運営規程(従業者の職種、員数、職務内容及び入所定員)

 ●協力病院の名称・診療科名・契約内容(協力病院を変更しようとするときのみ)

〈令和3年度に改定となった項目について〉

令和3年度介護報酬改定に伴う人員、設備運営に関する基準の改正について(PDF:145KB)

廃止・休止・再開届出の提出方法について(PDF:458KB)

・事業所を廃止、休止、再開される場合は、届出が必要になります。

 提出書類や提出期限については、上記通知をご確認ください。

 

指定申請、変更等に係る様式

令和2年12月28日

「茨城県押印を求める手続の見直しのための関係規則の整理に関する規則」(令和2年茨城県規則第83号)により、以下の様式第1号~第9号において押印は不要となりました。

様式第1号

指定居宅サービス事業者・介護保険施設・指定介護予防サービス事業者指定(許可)申請書(エクセル:43KB)

指定申請の様式

様式第1号の2

指定居宅サービス事業者・介護保険施設等・指定介護予防サービス事業者指定(許可)更新申請書(エクセル:35KB)

指定更新の様式

様式第1号の3 指定居宅サービス事業者指定変更申請書(ワード:44KB) 特定施設入居者生活介護事業者が定員増加を申請するときの様式(変更届出書では、定員増加できません。)

様式第2号

指定を不要とする旨の申出書(ワード:33KB)

 

様式第2号の2 特例による指定を不要とする旨の申出書(ワード:32KB) 障害福祉サービスの指定を受けた事業所が、共生型居宅サービスの特例による指定を不要とするときの様式

様式第3号

変更届出書(エクセル:33KB)

指定後、変更するときの様式
記入要領(PDF:187KB)

様式第3号の2 再開届出書(エクセル:29KB) 休止中の事業者が再開するときの様式

様式第4号

廃止・休止届出書(エクセル:33KB)

廃止等するときの様式

様式第5号

指定辞退届出書(ワード:33KB)

 

様式第6号

介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書(ワード:14KB)

 

様式第7号

介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書(ワード:15KB)

 

様式第8号

介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書(ワード:15KB)

 

様式第9号

指定介護療養型医療施設指定変更申請書(ワード:35KB)

 

 

指定申請、変更等に係る付表等

指定申請する事業所ごとに、必要な付表等を様式第1号に添付します。
また、変更届出するときも、付表等記載事項に変更がある場合は、変更後の内容を記載して添付します。

付表1

訪問介護事業者の記載事項(エクセル:22KB)

 

付表2

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業者の記載事項(エクセル:22KB)

 

付表3

訪問看護・介護予防訪問看護事業者の記載事項(エクセル:22KB)

 

付表4

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業者の記載事項(エクセル:21KB)

 

付表5

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業者の記載事項(エクセル:21KB)

 

付表6

通所介護事業者の記載事項(エクセル:24KB)

複数単位を実施する場合は,参考様式17を添付してください。

付表7

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項(エクセル:25KB)

複数単位を実施する場合は,参考様式18を添付してください。

付表
8-1

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(単独型)(エクセル:27KB)

 

付表
8-2

併設型(本体施設が特別養護老人ホームの場合)(エクセル:26KB)

 

付表
8-3

併設型(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合)(エクセル:28KB)

 

付表9

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業者の記載事項(エクセル:25KB)

 

付表10

特定施設入所者生活介護・介護予防特定施設入所者生活介護事業者の記載事項(エクセル:29KB)

 

付表11

福祉用具貸与・介護予防福祉用具(エクセル:22KB)

 

付表12

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(エクセル:23KB)

 

付表13

介護老人福祉施設(エクセル:29KB)

 

付表14

介護老人保健施設(エクセル:28KB)

 

付表15 介護医療院の記載事項(エクセル:28KB)  

 

参考様式(ワードファイル)

参考様式1

勤務形態一覧表(ワード:124KB)

勤務形態一覧表(エクセル:17KB)

 

参考様式2 経験看護師等経歴書(ワード:40KB) 通所リハビリの経験看護師は添付。

参考様式3

平面図等(ワード:20KB)

既存の図面でも可。

参考様式5

設備・備品等一覧(エクセル:17KB)

 

参考様式6

苦情処理(ワード:31KB)

外部の苦情相談窓口は、通常の事業の実施地域の市町村について全て記載して下さい。

参考様式7

誓約書1(ワード:37KB)

居宅サービス事業者用

参考様式8

誓約書2(ワード:35KB)

介護予防サービス事業者用

参考様式10

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:11KB)

介護支援専門員を配置する必要のあるサービス用(H31年4月改定)

参考様式12

誓約書4(ワード:33KB)

介護老人福祉施設用

参考様式13

誓約書5(ワード:33KB)

介護老人保健施設用

参考様式14

誓約書6(ワード:33KB)

介護療養型医療施設用

参考様式15

従業員一覧表(ワード:41KB)
従業員一覧表(28KB)

従業員氏名にふりがな欄を設けました

参考様式16 誓約書7(ワード:34KB) 介護医療院用
参考様式17 複数の単位を実施する通所介護事業者の記載事項(エクセル:46KB)  
参考様式18 複数の単位を実施する通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項(エクセル:92KB)  
参考様式19-1 介護療養型医療施設の記載事項(病院の場合)(エクセル:29KB)  
参考様式19-2

介護療養型医療施設の記載事項(診療所の場合)(エクセル:25KB)

 

 

その他

外部サービス委託契約書の参考例(ワード:90KB)


 

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このページに関するお問い合わせ

福祉部長寿福祉課介護保険指導・監査

〒310-8555 茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3343、3281

FAX番号:029-301-3348

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