様式集

放課後児童支援員認定資格研修修了者情報の変更に係る様式

放課後児童支援員認定資格研修修了者の方で,氏名,住所,連絡先,勤務する児童クラブの所在都道府県が変更になった方は,下記書類により,変更届を茨城県あて提出してください。

氏名変更の場合には,「放課後児童支援員認定資格研修修了証再交付申請書」を併せて提出してください。

• 放課後児童支援員認定資格研修修了者登録情報変更届（PDF：49KB）
• 放課後児童支援員認定資格研修修了証再交付申請書（PDF：52KB）

保育所の認可に必要な様式等

• 茨城県保育所設置認可等要綱（PDF：2,116KB）
• 【様式第8号】保育所の名称等変更届（ワード：19KB）
• 【様式第9号】保育所の規模構造変更届（ワード：29KB）
• 【様式第10号】保育所の運営の方法に係る変更届（ワード：17KB）
• 【様式第11号】保育所の施設長等変更届（ワード：19KB）

幼保連携型認定こども園の認可に必要な様式等

• 茨城県幼保連携型認定こども園設置認可要綱（PDF：220KB）
• 【様式第3号】変更届出届（ワード：27KB）
• 【様式第4号】認定こども園運営状況報告書（幼保連携型以外）（ワード：36KB）
• 【様式第4号の2】認定こども園運営状況報告書（幼保連携型）（ワード：36KB）
• 【様式第5号】認定こども園廃止(休止・再開)認可申請書(届出書)（ワード：16KB）

子ども・子育て支援法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出に係る様式

• 届出書（様式1）（エクセル：39KB）
• 変更届出書（様式2）（エクセル：34KB）
• 施設等一覧（別表）（エクセル：27KB）
• 届出書（様式1）【記載要領・記載例】（PDF：209KB）
• 変更届出書（様式2）【記載要領・記載例】（PDF：126KB）

登録免許税の非課税に係る不動産使用証明書の交付に必要な様式

• 【様式一式】学校法人の運営する保育所の場合（ワード：26KB）
• 【様式一式】学校法人の運営する幼保連携型認定こども園の場合（ワード：25KB）
• 【様式一式】社会福祉法人の運営する保育所の場合（ワード：28KB）
• 【様式一式】社会福祉法人の運営する幼保連携型認定こども園の場合（ワード：27KB）
• 【様式一式】宗教法人の運営する保育所の場合（ワード：25KB）
• 【様式一式】宗教法人の運営する幼保連携型認定こども園の場合（ワード：25KB）

保育士試験・保育士資格等に係る各種証明書の交付に必要な様式

【保育士試験関係】

• 「保育士試験受験資格認定証交付願いについて」及び「受験資格認定申請書」（PDF：186KB） 

• 幼稚園教諭免許状を有する者における保育士資格取得特例制度対象施設証明書交付願い（PDF：200KB）
• 合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書交付願い（PDF：199KB）

【茨城県立保育専門学院（昭和63年閉院）関係】

• 保育士資格証明書・卒業証明書・成績証明書交付願い（PDF：187KB）

【保育士試験（平成16年度以前）関係】

• 保育士資格証明書交付願い（PDF：185KB）

【幼稚園教員資格認定試験関係】

• 児童福祉施設等勤務証明書交付願い（PDF：175KB）

保育士の離職届出票

　保育士資格をお持ちの方で,保育士として勤務していない方,離職した方に対し,就職支援・研修案内等を行います。

• 離職保育士届出制度について（PDF：80KB）
• 届出票（エクセル：53KB）

保育士等キャリアアップ研修修了者情報の変更に係る様式

　保育士等キャリアアップ研修修了者で氏名等が変更になった方,終了証の再交付を希望する方は,下記書類を研修委託先（令和2年度：株式会社ポピンズ）に送付してください。

• 茨城県保育士等キャリアアップ研修修了者登録情報変更届（ワード：38KB）
• 茨城県保育士等キャリアアップ研修終了証再交付申請書（ワード：39KB）

マリッジサポーターによるお相手紹介

• マリッジサポーターによるお相手紹介はこちら（PDF：345KB）

マリッジサポーター

• マリッジサポーター募集チラシ（PDF：431KB）
• マリッジサポーター申込書・誓約書（両面印刷してください。）（PDF：159KB）
• プロフィール（PDF：133KB）
• マリッジサポーター身上書・承諾書（両面印刷してください。）（PDF：222KB）
• 成婚報告書（PDF：58KB）
• お見合い報告書（PDF：56KB）
• お見合い報告書未提出理由書（PDF：61KB）

「すこやか妊娠ほっとライン」にご相談ください！

• 【様式3】「妊娠等専門電話相談票」（PDF：810KB）

医療機関・自治体関係者向け母子感染防止対策について

• 【様式1】「HTLV-1についての説明書及び同意書」（PDF：124KB）
• 【様式2】「情報提供書」（PDF：110KB）
• 【様式3】「妊婦健康診査におけるHTLV-1抗体検査等実施報告書」（PDF：82KB）
• 【様式4】「3歳児検診における児の検査実施状況報告」（ワード：29KB）

子育て応援宣言企業登録制度

• 応募用紙（PDF：77KB）
• 応募用紙（ワード：42KB）
• 実施計画書（PDF：49KB）
• 実施計画書（ワード：41KB）
• 応募用紙の記入例（PDF：105KB）
• 実施報告書（PDF：42KB）
• 実施報告書（ワード：32KB）

認可外保育施設

【届出】 

• 設置届（エクセル：117KB）

• 設置届(居宅訪問型保育事業)（エクセル：90KB）

• 変更届（ワード：32KB）
• 廃止(休止)届（ワード：29KB）

【報告】

• 運営状況報告（エクセル：263KB）
• 運営状況報告（居宅訪問型保育事業）（エクセル：120KB）
• 事故報告（エクセル：48KB）
• 長期滞在時報告（ワード：28KB）

新生児視聴覚スクリーニング検査

• 新生児聴覚スクリーニング調査票1(新生児聴覚スクリーニング実施医療機関用)（PDF：157KB）
• 新生児聴覚スクリーニング調査票2(精密検査実施機関用)（PDF：103KB）