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更新日:2023年8月10日
医師、歯科医師、保健師、看護師、助産師、診療放射線技師、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、視能訓練士、衛生検査技師が該当します。
※衛生検査技師は、名簿訂正・免許証書換え交付申請および再交付申請のみの受付となります。
お問い合わせ先:古河保健所 総務課 免許担当
電話番号 0280-32-3021
次の書類等を準備して,最寄りの保健所に提出してください。
区分 |
事項 |
備考 |
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提出書類等 |
1申請書 |
新規申請用紙(外部サイトへリンク)を使用してください。 用紙は受験時にも配布されますが、紛失した場合は保健所でも用意してあります。 |
2診断書 |
用紙は申請書添付のものをご使用願います。 発行日から1ヶ月以内のもの。 |
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3戸籍抄(謄)本 又は住民票 |
発行日から6ヶ月以内のもの。 住民票の場合は、 本籍の記載があり、マイナンバーの記載がないもの。 日本国籍を持たない方は、住民票の写し(国籍等の記載のあるもの) |
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4登録済証明書(はがき) |
登録済証明書として返送されます。 |
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5登記されていないことの証明書 |
発行日から6ヶ月以内のもの。 |
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6印鑑 (シャチハタ不可) 63円切手(2枚) |
申請書に記載誤りがあった場合に使用しますのでご持参ください。 |
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7その他 |
以下に該当する方は、添付する書類がありますので、あらかじめお問い合わせください。 ・罰金以上の刑に処されたことのある方。 ・国家試験合格後、1年以上経過してから申請する方。 |
手数料 |
1医師及び歯科医師 |
収入印紙 60,000円 |
2その他の職種 |
収入印紙 9,000円 |
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免許証の交付 |
免許証は申請した保健所で交付されます。身分証明書(運転免許証など)を持参して下さい。 なお、申請者本人が受け取りに来られない場合は本人自筆の委任状を持参することにより、代理人が受領できます。(代理人の印鑑(認印)と身分証明書が必要です。) |
結婚(離婚)などにより、あなたの姓が変わったり、本籍地(免許証に記載された都道府県名)が変更になった場合は、原則としてあなたが勤務(居住)する最寄りの保健所に、次の書類等を準備して免許証の書き換え申請をしてください。
区分 |
事項 |
備考 |
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添付書類 |
1申請書 |
訂正・書換用紙(外部サイトへリンク)を使用してください。 用紙は保健所にも用意してあります。 |
2戸籍抄(謄)本 |
発行日から6ヶ月以内のもの。 |
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3免許証(原本) |
原本を亡失した場合は再交付申請が必要です。下記「再交付申請」をご参照ください。 |
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4遅延理由書(変更後30日を経過した場合) |
用紙は保健所にも用意してあります。 |
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持参 |
印鑑(シャチハタ不可) 63円切手(1枚) |
申請書に記載事項の誤りがあった場合に必要となりますので、ご持参ください。切手は、免許証交付のご連絡に使用します。 |
手数料 |
収入印紙 1,000円 |
本籍地のみ変更、氏名のみ変更、両方変更、いずれの場合も申請書1通につき1,000円(収入印紙)です。 |
免許証の交付 |
新しい免許証は申請した保健所で交付されます。身分証明書(運転免許証など)を持参して下さい。 なお、申請者本人が受け取りに来られない場合は本人自筆の委任状を持参することにより、代理人が受領できます。(代理人の印鑑(認印)と身分証明書が必要です。) |
再交付を受ける場合は、次の書類等を準備して、最寄りの保健所に再交付の申請をしてください。
区分 |
事項 |
備考 |
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添付書類 |
1申請書 |
再交付用紙(外部サイトへリンク)を使用してください。 用紙は保健所にも用意してあります。 |
2戸籍抄(謄)本 又は住民票 |
発行日から6ヶ月以内のもの。 住民票の場合は、 本籍の記載があり、マイナンバーの記載がないもの。 日本国籍を持たない方は、住民票の写し(国籍等の記載のあるもの) |
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3免許証 (毀損の場合) |
紛失の場合、コピーがあれば、そのコピーをご持参ください。 免許番号や登録年月日が判れば、そのメモをご持参ください。 |
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4再交付理由書 |
用紙は保健所にも用意してあります。 |
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持参 |
印鑑 (シャチハタ不可)
63円切手(1枚)
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申請書に記載事項の誤りがあった場合に必要となりますので、ご持参ください。切手は、免許証交付のご連絡に使用します。 |
手数料 |
収入印紙 3,100円 |
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免許証の交付 |
新しい免許証は申請した保健所で交付されます。身分証明書(運転免許証など)を持参して下さい。 なお、申請者本人が受け取りに来られない場合は本人自筆の委任状を持参することにより、代理人が受領できます。(代理人の印鑑(認印)と身分証明書が必要です。) |
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