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更新日:2020年2月19日

薬剤師名簿訂正申請書

概要 薬剤師免許を受けている方が、氏名、本籍地都道府県名(若しくは国籍)に変更が生じた場合、薬剤師法施行令第3条の規定に従い薬剤師名簿訂正申請を行うときに使用します。
様式枚数 1枚
この様式以外に
必要となるもの

・戸籍抄本又は謄本(発行の日から6か月以内のもの)(住民票は不可)

・手数料相当額の収入印紙

※日本国籍を有さない方の添付書類については備考欄を参照

受付窓口 住所地を管轄する保健所へ提出してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし、12月29日~1月3日及び祝日をのぞく)午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 申請しようとする保健所へお問い合せください。
備考

手数料:1,000円(収入印紙)
薬剤師免許証書換交付申請手続も併せて行ってください。

日本国籍を有さない方の添付書類について(PDF:111KB)
*氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかにより記載してください。

様式のダウンロードについて

お問い合わせ先(各保健所衛生課)

保健所名 電話番号 所在地
水戸保健所 029-243-9437 水戸市笠原町993-2
ひたちなか保健所 029-265-5645 ひたちなか市新光町95
ひたちなか保健所常陸大宮支所 0295-52-1157 常陸大宮市姥賀町2978-1
日立保健所 0294-22-4190 日立市助川町2-6-15
潮来保健所 0299-66-2116 潮来市大洲1446-1
潮来保健所鉾田支所 0291-33-2158 鉾田市鉾田1367-3
竜ヶ崎保健所 0297-62-2163 龍ヶ崎市2983-1
土浦保健所 029-821-5364 土浦市下高津2-7-46
つくば保健所 029-851-9287 つくば市松代4-27
筑西保健所 0296-24-3911 筑西市甲114
古河保健所 0280-32-3021 古河市北町6-22

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部薬務課薬事

茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3393

FAX番号:029-301-3399