店舗販売業許可申請書

１枚　　

１．手数料相当額の茨城県収入証紙
２．法人の場合は会社等の登記事項証明書
３．申請者に係る精神の機能の障害に関する意思の診断書

（※申請者が精神の機能の障害により業務を適切に行うに当たって必要な認知、判断、及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある場合）

　　＜参考様式＞　診断書

４．店舗の平面図

　　＜参考様式＞　店舗の平面図

５．構造設備の概要

　　＜参考様式＞　構造設備の概要（店舗販売業）

６．店舗の管理者に関する書類

・申請者以外の者が管理者であるときは、管理者との使用関係を証する書面

　　＜参考様式＞　雇用証明書

【薬剤師の場合】

・ 薬剤師免許証（原本確認）

【登録販売者の場合】

・販売従事登録証（原本確認）

・外部研修の修了証又は研修を受講したことが分かるもの

・業務・実務経験証明書又は業務・実務従事確認書及び勤務簿の写し等

　〔業務・実務従事証明書〕　業務・実務従事証明書

　〔業務・実務従事確認書〕　業務・実務従事確認書

７．管理者以外の者に関する書類

・管理者以外に薬事に関する業務に従事する薬剤師又は登録販売者があるときは、使用関係を証する書面

 　　＜参考様式＞　雇用証明書

【薬剤師の場合】

・薬剤師免許証（原本）

【登録販売者の場合】

・販売従事登録証（原本）

８．再教育研修修了登録証の原本提示（店舗の管理者が再教育研修・命令を受けた者である場合）
９．業務を行う体制のチェック表

　　＜参考様式＞　業務を行う体制のチェック表（薬局・店舗販売業）　　

10．業務の種類を記載した書類

　　＜参考様式＞　その他様式（薬局・店舗販売業）

11．特定販売の概要

　　＜参考様式＞　その他様式（薬局・店舗販売業）

12．販売等する医薬品の区分を記載した書類

　　＜参考様式＞　その他様式（薬局・店舗販売業）

手数料：30,000円（茨城県収入証紙により納付してください。）

＊組織の変更（個人から法人等への変更等）、営業者が変わる場合、あるいは店舗の移転・全面改築の場合も新たに許可を取る必要がありますのでご注意下さい。