動物用医薬品店舗販売業許可申請書

○申請手数料（茨城県収入証紙30,000円）
○店舗で販売する医薬品の区分
（規則第92条の3）
○特定販売を行う場合、以下に掲げる事項を記載した書類

　（規則第92条の4）※様式はこちら（ワード：29KB）
・使用する通信手段
・販売する医薬品の区分
・申請書に記載する店舗の名称と異なる名称を表示するときはその名称
・ホームページのアドレス

　○登記事項証明書（法人）
（規則第92条の5の(1)）
○組織規定（図）又は業務分掌表
（技術的助言第2-1-(4)）
○開設者もしくは店舗管理者の薬剤師免許証または販売従事登録証の写し
（規則第92条の5の（2））
○開設者が店舗管理者でない場合は、店舗管理者との雇用関係を示す書類
（規則第92条の5の（2））
○店舗管理者以外の販売に従事する薬剤師または登録販売者がいる場合は、その方の氏名及び住所を記載した書類、薬剤師免許証または販売従事登録証の写し及び開設者との雇用関係を示す書類
（規則第92条の5の（3）、法第26条の3の(3)）
○店舗の構造設備の図面
（規則第100条）
○業務指針及び業務手順書
（規則第101条の1の(4)）

○提出部数：1部
○薬剤師免許証又は販売従事登録証は原本を提示願います。

○記の８には、該当しない場合は「該当しない」と記載し、該当する場合には、該当する事案の概要を記載してください。
○冷暗貯蔵が必要な医薬品を取り扱わない場合にあっては、その旨を記の９に記載してください。

○店舗において医薬品の販売又は授与の業務を行う体制について、必要な事項を全て記載できない場合は、同欄に「別紙のとおり」と記載し、様式を申請書に添付してください。

※様式はこちら（ワード：31KB）