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結核の定期健康診断報告様式

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成10年法律第114号)第53条の2第1項に基づき実施した定期の健康診断の結果を同法第53条の7第1項に基づき、毎年度管轄保健所へ報告をすることになっております。所定の様式をダウンロードして報告をお願いいたします。

実施者 対象者 根拠法令等(感染症法施行令) 報告様式

学校長

(小学校、中学校、高等学校、高等専門学校、特別支援学校、大学・短期大学、専修学校・各種学校)

教職員 第12条第1項第1号 様式第1号(ワード:21KB)
高等学校、短大、大学、高等専門学校、
専修または各種学校の学生・生徒
第12条第1項第2号

事業主

(病院、診療所、助産所、介護老人保健施設)

従事者 第12条第1項第1号 様式第2号(ワード:20KB)

施設長

(救護施設、養護老人ホーム等、障害者支援施設、身体障害者更生援護施設、知的障害者援護施設、婦人保護施設)

施設の内訳は社会福祉法第2条第2項参照

従事者 第12条第1項第1号 様式第3号(ワード:21KB)
65歳以上の入所者 第12条第1項第4号

刑事施設

20歳以上の収容者 第12条第1項第3号 様式第4号(ワード:20KB)
市町村長 65歳以上の一般住民 第12条第2項第1号 様式第5号(ワード:20KB)
市町村長が必要と認める者 第12条第2項第2号

 

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