自立支援医療（更生医療）と特定疾病制度の併用者に係る請求事務について

この度、会計検査院から厚生労働省に対して「自立支援医療制度と医療保険の特定疾病制度の併用者に係る更生医療における自立支援医療費の審査及び支給等について」（令和７年10月14日付け７検第201号）のとおり指摘があり、会計検査院法第34条の規定に基づき是正改善の処置要求がなされました。

※会計検査院からの詳細な意見は以下のリンクから確認ください。

会計検査院法第34条の規定による処置要求並びに同法第36条の規定による処置要求及び意見表示（令和7年（2025年）10月14日）（外部サイトへリンク）

指摘の概要

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第７条に基づき、自立支援医療と医療保険の特定疾病制度（以下：特定疾病制度）が併用される場合、併給調整により、特定疾病制度の自己負担限度額のうち、自立支援医療の自己負担限度額を超える額が自立支援医療費として支給されます。しかし、特定疾病制度による保険請求がなされず、自立支援医療を優先適用している事例が複数の都府県で明らかになりました。

指定自立支援医療機関における対応

病院及び診療所

自立支援医療の診療受付時には、自立支援医療受給者証の提示を求め、自己負担上限額を確認してください。受給者証の「特定疾病療養受療証」欄を確認し、「有」の場合は特定疾病療養受療証の提示を求め、上限額を確認してください。自立支援医療、特定疾病制度の上限額を比較し、適切な請求を行ってください。

調剤薬局

自立支援医療に係る調剤受入時には、自立支援医療受給者証の提示を求め、自己負担上限額を確認してください。受給者証の「特定疾病療養受療証」欄を確認し、「有」の場合は特定疾病療養受療証の提示を求め、上限額を確認してください。自立支援医療、特定疾病制度の上限額を比較し、適切な請求を行ってください。

厚生労働省発出資料

自立支援医療制度と医療保険の特定疾病制度の併用者に係る更生医療における自立支援医療費の審査及び支給等に関する会計検査院の是正及び是正改善の処置要求等への対応について（令和８年１月22日付け障精発0122第１号）（PDF：95KB）

（別添１）会計検査院からの是正及び是正改善の処置要求等について（令和７年10月17日事務連絡）（PDF：5,316KB）

（別添２、３）会計検査院の是正改善の処置要求への対応について（平成27年４月24日障精発0424第１号）（PDF：788KB）

（別添４）会計検査院の是正改善の処置要求への具体的対応について（平成27年４月24日事務連絡）（PDF：1,041KB）

問合せ先

自立支援医療費について

受給者証を発行した各市町村障害福祉担当課

特定疾病療養受療証

各医療保険者

自立支援医療機関の指定について

茨城県福祉部障害福祉課

水戸市障害福祉課※水戸市内に所在している医療機関のみ