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更新日:2025年5月29日

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水質汚濁防止法に関する様式

お知らせ

届出の記載方法は、水質汚濁防止法・水質保全に係る法令等に基づく届出の手引きを参照ください。

氏名等変更、使用廃止、承継の手続きはいばらき電子申請・届出サービス(外部サイトへリンク)での申請が可能です。(事前の利用者登録が必要)

「特定施設設置(使用・変更)届出書(様式第1)」に関して、別紙5の添付は必要ありません。

第5条第2項関係の地下浸透に係る届出については直接御相談ください。

条例に基づく様式はこちらを参照ください。

関係様式

様式番号 様式名 様式
様式第1
(法5条1項関係)
特定施設設置(使用、変更)届出書

PDF形式(PDF:274KB)

Word形式(ワード:30KB)

様式第1
(法5条3項関係)

有害物質使用特定施設(有害物質貯蔵

指定施設)設置(使用、変更)届出書

PDF形式(PDF:233KB)

Word形式(ワード:27KB)

参考事項

PDF形式(PDF:90KB)

Word形式(ワード:16KB)

特定施設等の構造変更等の主旨

PDF形式(PDF:65KB)

Word形式(ワード:16KB)

様式第5 氏名等変更届出書

PDF形式(PDF:82KB)

Word形式(ワード:16KB)

様式第6 特定施設使用廃止届出書

PDF形式(PDF:86KB)

Word形式(ワード:15KB)

様式第7 承継届出書

PDF形式(PDF:89KB)

Word形式(ワード:17KB)

共通様式 氏名等変更届出書

PDF形式(PDF:88KB)

Word形式(ワード:57KB)

共通様式 承継届出書

PDF形式(PDF:96KB)

Word形式(ワード:32KB)

このページに関するお問い合わせ

総務部県北県民センター環境・保安課-公害防止・産業保安

〒313-0013 茨城県常陸太田市山下町4119常陸太田合同庁舎内

電話番号:0294-80-3322

FAX番号:0294-80-3323

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