ホーム > 申請・届出様式ダウンロードサービス > 仕事 > 営業許可・認可届出・入札・契約事務等 > 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律関係 > その他共通 > 【事後】変更届書
ここから本文です。
更新日:2021年8月24日
【事後】変更届書
| 概要 | 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に係る許可事項に変更が生じた場合に届出に使用する様式です。 |
|---|---|
| 様式枚数 |
1枚 |
|
申請書等 以外に |
変更内容を証する書類 ＊変更内容によって添付書類が異なります（次の欄をご参照ください。）。
|
|
（１）薬局等の名称 |
・なし |
|
（２）開設者等の 氏名又は住所 |
【氏名を変更した場合】 個人：戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書 法人：登記事項証明書
【住所を変更した場合】 個人：なし 法人：登記事項証明書 |
|
（３）構造設備 の主要部分 |
・変更後の平面図 ＜参考様式＞薬局の平面図 ・構造設備の概要 ＜参考様式＞構造設備の概要（薬局） |
|
（４）薬事に関する 業務に責任を 有する役員 |
・登記事項証明書 ・責任を有する役員に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書 （申請者が精神の機能の障害により業務を適切に行うに当たって必要な認知、 判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある場合） ＜参考様式＞診断書 ※薬事に関する業務に責任を有する役員の変更の場合は、変更届の備考欄に、変更後の役員が法第５条第３号イからトまでのいずれかに掲げる者に該当するときはそのいずれに該当するかを記載し、該当しないときは「なし」と記載すること。 |
|
（５）通常の営業日 及び営業時間 |
・なし |
| （６）管理者 |
【別人に変更した場合】 ・雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類 ＜参考様式＞雇用証明書 ・業務を行う体制のチェック表 ＜参考様式＞業務を行う体制のチェック表（薬局・店舗販売業） ・薬剤師免許証、販売従事登録証の原本 ・登録販売者の場合、実務従事証明書又は業務経験証明書、勤務簿等の写し及び外部研修の修了書 ＜参考様式＞実務従事証明書（一般従事者用）
【同一人物のまま氏名、週当たりの勤務時間数を変更した場合】 《氏名》 ・薬剤師名簿訂正申請書又は登録販売者名簿登録事項変更届出書の写し等、変更内容が確認できる書類 《週当たりの勤務時間数》 ・薬剤師又は登録販売者の氏名、住所、週当たりの勤務時間数、薬剤師名簿の登録番号又は販売従事登録番号、登録年月日を記載した書類 ＜参考様式＞業務を行う体制のチェック表（薬局・店舗販売業） |
|
（７）管理者以外の 薬剤師・登録販売者 |
【新たに薬剤師・登録販売者を従事させる場合】 ・雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類 ＜参考様式＞雇用証明書 ・資格確認のため、薬剤師免許証又は販売従事登録証の原本提示（確認後返却） ・薬剤師及び登録販売者全員の氏名、住所、週当たりの勤務時間数、薬剤師名簿の登録番号又は販売従事登録番号、登録年月日を記載した書類 ＜参考様式＞業務を行う体制のチェック表（薬局・店舗販売業）
【同一人物のまま氏名、週当たりの勤務時間数を変更する場合】 《氏名》 ・変更内容が確認できる書類（確認後返却） 《週当たりの勤務時間数》 ・薬剤師及び登録販売者全員の氏名、住所、週当たりの勤務時間数、薬剤師名簿の登録番号又は販売従事登録番号、登録年月日を記載した書類 ＜参考様式＞業務を行う体制のチェック表（薬局・店舗販売業） |
|
（８）放射性医薬品 の種類の変更 |
・変更後の取り扱い品目一覧表 |
| （９）兼営事業の種類 | なし |
|
（１０）販売又は授与 する 医薬品の区分 |
・なし ※特定販売を行う医薬品の区分のみを変更した場合を除く |
|
（１１）相談時及び 緊急時の電話番号 ・その他連絡先 |
・なし |
| 受付窓口 | 薬局等の所在地を管轄する保健所へ提出してください。 配置販売業については保健福祉部医療局薬務課へ提出してください。 |
| 受付期間 | 月曜日～金曜日（ただし、12月29日～1月3日及び祝日を除く。）午前8時30分～午後5時 |
| お問い合わせ先 | 薬局等の所在地を管轄する保健所へ提出してください。 配置販売業については保健福祉部医療局薬務課へ提出してください。 |
| 備考 |
手数料はかかりません。 ＊変更内容によって添付書類が異なります。また、内容によっては事前の届出を要する場合や届出を要さない場合がありますので、あらかじめお問い合わせのうえ、よくご確認下さい。 |
様式のダウンロードについて
- PDF形式【事後】変更届書（PDF：146KB）
- Word形式【事後】変更届書（ワード：22KB）
お問い合わせ先（受付窓口）
申請に係るご質問は、直接提出先の保健所及び支所にご確認下さい。
各保健所の管轄地域は、こちらをご確認下さい。
| 保健所名 | 電話番号 | 所在地 |
|---|---|---|
| 中央保健所 | 029-243-9437 | 水戸市笠原町993-2 |
| ひたちなか保健所 | 029-265-5645 | ひたちなか市新光町95 |
| ひたちなか保健所常陸大宮支所 | 0295-52-1157 | 常陸大宮市姥賀町2978-1 |
| 日立保健所 | 0294-22-4190 | 日立市助川町2-6-15 |
| 潮来保健所 | 0299-66-2116 | 潮来市大洲1446-1 |
| 潮来保健所鉾田支所 | 0291-33-2158 | 鉾田市鉾田1367-3 |
| 竜ヶ崎保健所 | 0297-62-2163 | 龍ヶ崎市2983-1 |
| 土浦保健所 | 029-821-5364 | 土浦市下高津2-7-46 |
| つくば保健所 | 029-851-9287 | つくば市松代4-27 |
| 筑西保健所 | 0296-24-3911 | 筑西市甲114 |
| 古河保健所 | 0280-32-3021 | 古河市北町6-22 |
| 水戸市保健所 | 029‐243‐7329 | 水戸市笠原町993‐13 |
配置販売業については、保健福祉部医療局薬務課へお問い合わせください。
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。
このページに関するお問い合わせ