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更新日:2025年4月28日

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販売従事登録申請書

概要 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第36条の8第2項に基づき、販売従事登録を受けようとする場合に使用する様式です。
提出書類

販売従事登録申請書（2部）

　　販売従事登録申請書（PDF：129KB）

　　販売従事登録申請書（ワード：19KB） 
　　（記載例）販売従事登録申請書（ワード：22KB）
この様式以外に
必要となるもの
  1. 手数料相当額の茨城県収入証紙
  2. 登録販売者試験に合格したことを証する書類
    （薬種商販売業者については、許可証の写し等）
  3. 戸籍謄本、抄本又は住民票の写し（本籍の記載のあるもの）
    （ただし、試験申込等から登録申請までの間に「氏名」、「本籍」に変更がある者については戸籍謄本又は抄本）
    ※発行日から概ね6カ月以内のものであること
    ※個人番号（マイナンバー）の記載がないものであること
  4. 申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書
    ※申請者が精神の機能の障害により業務を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある場合
    　＜参考様式＞　診断書
  5. 申請者が薬局開設者又は医薬品販売業者でないときは、雇用契約書の写し又は使用関係を示す書類
    ＜参考様式＞　雇用証明書
受付窓口

勤務する薬局、医薬品販売業の店舗等を管轄する保健所へ提出してください（ただし、配置販売業従事者にあっては、最寄りの保健所）。
受付期間 月曜日～金曜日（ただし、12月29日～1月3日及び祝日を除く。）午前8時30分～午後5時
お問い合わせ先 勤務する薬局、医薬品販売業の店舗等を管轄する保健所もしくは薬務課へお問い合わせください。
備考

手数料：8,000円（茨城県収入証紙により納付してください。）
※販売従事登録申請書のみ2部提出

 

お問い合わせ先（受付窓口）

申請に係るご質問は、直接提出先の保健所及び支所にご確認下さい。
各保健所の管轄地域は、こちらをご確認下さい。

保健所名 電話番号 所在地
中央保健所 029-243-9437 水戸市笠原町993-2
ひたちなか保健所 029-265-5645 ひたちなか市新光町95
ひたちなか保健所常陸大宮支所 0295-52-1157 常陸大宮市姥賀町2978-1
日立保健所 0294-22-4190 日立市助川町2-6-15
潮来保健所 0299-66-2116 潮来市大洲1446-1
潮来保健所鉾田支所 0291-33-2158 鉾田市鉾田1367-3
竜ヶ崎保健所 0297-62-2163 龍ヶ崎市2983-1
土浦保健所 029-821-5364 土浦市下高津2-7-46
つくば保健所 029-851-9287 つくば市松代4-27
筑西保健所 0296-24-3911 筑西市二木成 615
古河保健所 0280-32-3021 古河市北町6-22
水戸市保健所 029‐243‐7329 水戸市笠原町993‐13

 

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このページに関するお問い合わせ

保健医療部薬務課薬事

〒310-8555 茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号：029-301-3393

FAX番号：029-301-3399

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